22例婴幼儿先天性心脏病术后并发膈肌麻痹的护理

吴冬梅，崔彦芹，范小珍，陈秀春，杜 娜

（广州市妇女儿童医疗中心 心脏中心，广东 广州 510623）

※儿科护理

22例婴幼儿先天性心脏病术后并发膈肌麻痹的护理

吴冬梅，崔彦芹，范小珍，陈秀春，杜 娜

（广州市妇女儿童医疗中心 心脏中心，广东 广州 510623）

总结22例婴幼儿先天性心脏病术后并发膈肌麻痹的护理经验。护理要点包括：加强病情观察，及时识别膈肌麻痹；重视呼吸道管理，防治肺部并发症；给予营养支持，满足患儿营养需求；行膈肌折叠术患儿重视其呼吸道、胃肠道护理。本组22例患儿中，1例患儿经高流量湿化氧疗治疗后呼吸困难症状缓解，21例患儿全麻下行膈肌折叠术，经及时治疗与护理，22例患儿治愈出院，平均住院时间（29.4±13.8）d。

婴幼儿；先天性心脏病；膈肌麻痹；护理

膈肌麻痹是先天性心脏病心脏直视手术后的一种较为严重的并发症，发生率为0.55%～11%[1]。膈肌麻痹主要与膈神经受损有关，包括术中对组织分离与牵拉、电刀使用、体外循环过程中温度的急剧改变以及使用冰屑降温导致膈神经冻伤[2-3]。膈神经麻痹时，膈肌松弛、抬高，使同侧肺受压迫，心脏和纵膈向对侧移位，影响呼吸和静脉回流，婴幼儿胸廓呈桶状，肋骨呈水平位，呼吸肌发育较差[4]，婴幼儿膈肌位置较高，一旦发生膈肌麻痹，对其呼吸系统将产生较大的影响。在临床工作中应重视患儿呼吸功能恢复情况，膈肌麻痹患者症状轻重不一，轻则无症状，但出现反复的肺部感染，重则呼吸困难，发绀，查体可见患儿呼吸急促，患侧胸廓呼吸运动幅度弱，叩诊呈浊音,听诊呼吸音减弱或消失，偶可闻及肠鸣音[5]，胸片显示患侧膈肌抬高。我院收治婴幼儿先天性心脏病术后并发膈肌麻痹患儿22例，经及时治疗与护理，取得较好效果，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

2013年1月—2014年9月我院收治先天性心脏病心脏直视手术患儿1 803例，术后确诊并发膈肌麻痹22例。22例婴幼儿，男12例，女10例，中位年龄为 3 个月，11 d 至 3 岁，体质量（5.4±2.2）kg。 先天性心脏病类型：室间隔缺损7例，大动脉转位合并室间膈缺损2例，肺动脉闭锁2例，主动脉缩窄2例，右室双出口1例，主动脉弓离断2例，双主动脉弓1例，完全性肺静脉异位引流2例，单心室1例，三尖瓣闭锁1例，完全性房室间隔缺损1例。22例患儿均行体外循环下心脏直视手术,术后入住心脏监护室，予呼吸机辅助呼吸，同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）,设置呼吸机参数：潮气量 8～15 mL/kg，呼吸频率 16～30 次/min，吸呼比为 1:(1.5～2.0)，呼气末正压 4～10cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa），吸入氧浓度40%。待血流动力学稳定后，逐渐减低呼吸机参数，为撤离呼吸机做准备。2例患儿在带呼吸机锻炼期间不能耐受呼吸机参数下调，20例患儿均在撤离呼吸机后出现不同程度的呼吸困难，其中1例患儿出院后1月因气促、喘息返院救治。患儿均经胸部X线透视确诊为膈肌麻痹，其中左侧膈肌麻痹10例，右侧膈肌麻痹11例，双侧膈肌麻痹1例。1例患儿经高流量湿化氧疗等综合保守治疗后呼吸困难症状得到缓解而未行膈肌折叠术，21例患儿在全麻下行膈肌折叠术。行膈肌折叠前患儿呼吸机辅助通气时间（87.5±14.8）h，膈肌折叠术后患儿机械通气时间为（34.0±5.1）h。治疗期间合并肺不张2例，痰培养阳性3例。经抗感染治疗和呼吸道护理,本组22例患儿呼吸困难症状得到缓解,复查痰培养阴性,胸片显示肺野清晰,肺纹理减少，肺透亮度增加，病情好转，最终治愈出院，平均住院时间（29.4±13.8）d。

2 护理

2.1 加强病情观察，及时识别膈肌麻痹 先天性心脏病术后早期膈肌麻痹的表现往往不明显[6]，由于呼吸机通气期间采用正压通气，掩盖膈肌麻痹的症状，尤其患者肺出血、严重心功能不全或其他肺部疾病而设置较高的呼吸机参数时难以发现。一般术后患者意识清醒、血流动力学和心功能稳定时医生会逐渐调低呼吸机参数，令患者进行呼吸锻炼，以期尽早拔除气管插管[7]。呼吸锻炼期间是观察患儿是否存在膈肌麻痹的重要时机，若呼吸锻炼期间患儿不能耐受，表现出呼吸机依赖、自主呼吸时膈肌矛盾运动和顽固的肺部感染等[8-9]均应警惕膈肌麻痹。本组2例患儿在呼吸锻炼期间因不耐受而发现膈肌麻痹，20例患儿在撤机后才表现出气促、吸气性呼吸困难、发绀、低氧血症，其中5例经高流量湿化氧疗和持续气道正压通气等无创辅助通气措施后呼吸困难仍不能缓解而再次行气管插管接呼吸机辅助呼吸。

2.2 防治肺部并发症发生 膈肌麻痹是婴幼儿心脏外科手术后延迟脱离呼吸机的原因之一，而相关研究显示，机械通气时间超过7 d者呼吸机相关性肺炎较高[9]。本组4例患儿因病情复杂心肺功能较差手术前即使用呼吸机辅助通气，通气时间长。为有效防治肺部并发症，予抬高床头30°，使膈肌下降，利于肺部扩张，亦有利于痰液引流；加强口腔护理，及时吸痰。本组痰培养阳性3例，肺不张2例，痰培养结果为革兰氏阳性球菌2例和革兰氏阴性杆菌1例，予生理盐水和复方氯己定溶液依次擦洗口腔，以减少口腔定植菌数量，防止其进入患儿呼吸道。2例革兰阳性球菌感染患儿遵医嘱予万古霉素10 mg/kg+生理盐水10 mL静脉输入，1次/6 h；1例革兰阴性杆菌感染患儿遵医嘱予三代头孢菌素头孢他啶经输液泵静脉泵入,总量为 100 mg/（kg·d）,每次加入 10 mL生理盐水中，1次/8 h。及时吸痰，选择直径不超过气管导管内径二分之一的吸痰管，吸痰管过粗占据气管导管空间过多，影响外部空气进入气道，在负压吸引下容易使气道形成密闭的死腔而导致肺不张，吸痰管过细则吸引不畅[10]。吸痰前后予纯氧通气1～2 min，以提高氧储备[11]。吸痰动作轻柔，每次吸痰时间不超过15 s[12]。吸痰间隙给予呼吸囊膨肺以防止肺不张。重视呼吸机湿化，以免痰液黏稠不易吸出而导致肺不张。吸入气体湿化不足亦不利于呼吸道绒毛排出痰液。2例肺不张患儿予定时扣背，扣背在胃排空后进行，每间隔4 h扣背1次。患儿通常采用健侧卧位，以布类或小枕垫高患侧，以单衣或者布类覆盖叩击处，手掌呈空心状以由下至上、由外至内的顺序叩击。经上述治疗与护理，本组患儿复查痰培养结果阴性，胸片示肺野清晰，肺纹理减少，肺透亮度增加。

2.3 营养支持 有研究报道先天性心脏病患儿生长发育迟缓、低体质量及消瘦的发生率分别为28.6%、30.8%、19.1%，均高于同期住院患儿[13]。本组患儿除手术的创伤与应激外，术后并发膈肌麻痹导致呼吸消耗能量增加，机械通气时间长影响进食，导致患儿消耗增多，摄入减少，故营养支持非常重要。在充分控制输液量以免加重心脏负荷的前提下，将热卡供应逐步达到增加（0.42～50.24）kJ/（kg·d）。 对拔除气管插管后尚能耐受鼻导管吸氧或头罩吸氧的患儿，尽量鼓励患儿自主进食，因患儿易疲劳，故采取少量多餐。对高流量湿化氧疗、持续无创正压通气及呼吸机辅助呼吸患儿采取经鼻胃管恒速泵奶量2 mL/（kg·h），每3 h回抽胃管观察胃内奶量，若奶量超过3 h泵入量之和立刻报告医生，酌情减慢泵奶速度，并使用促进胃肠道动力药物（如多潘立酮）。行膈肌折叠术的患儿手术当天禁食，予5%葡萄糖5～10 mL/h静脉输入。术后第1天不能撤离呼吸机者常规予鼻饲，鼻饲前评估患儿胃液中是否含咖啡渣样物。若胃内引流少且无咖啡渣样物，由少到多逐渐加量鼻饲母乳或者婴幼儿配方奶。经肠内营养不能满足机体热卡需要量者辅以肠外营养，以确保总热量摄入达到（0.42～50.24）kJ/（kg·d）。 本组 2 例患儿辅以肠外营养，肠外营养液经中心静脉输入，并注意观察有无肠外营养并发症发生，如定时监测微量血糖，观察患儿有无发热、皮疹、高脂血症等，本组2例使用肠外营养患儿未发生上述并发症。

2.4 膈肌折叠术后的护理

2.4.1 呼吸道护理 21例患儿行膈肌折叠术，膈肌折叠术后复查胸片，显示膈肌位置正常或抬高＜1个肋间，患儿呼吸肌肌力恢复后，于术后5.0～75.5 h撤离呼吸机。膈肌麻痹患儿呼吸机辅助呼吸时间长，多次反复插管，拔管后易并发喉头水肿甚至声门下狭窄等气道梗阻并发症[14]。喉头水肿表现为吸气性呼吸困难、喘鸣，一旦发现立即通知医生，同时采取水枕垫高肩颈部打开气道。使用肾上腺素1 mg+地塞米松1 mg+生理盐水15 mL超声雾化吸入，可有效缓解喉头水肿致吸气性呼吸困难。对于喉头水肿患儿，护理操作需集中，避免频繁吸痰，以免加重刺激，使患儿保持相对安静，可遵医嘱适度镇静。若经上述治疗后吸气性呼吸困难无好转，警惕声门下狭窄可能，配合进行电子支气管镜检查以明确诊断。本组患儿未发生喉头水肿与声门下狭窄。

2.4.2 胃肠道护理 由于膈肌折叠术后膈肌下降，腹腔容量较前减小，患儿肠道短时间内受到压迫，引起阶段性腹胀[15]。本组4例患儿出现阶段性腹胀，给予胃肠减压、使用促进胃肠道动力的药物、灌肠排气等，遵医嘱复查动脉血气，警惕低钾性肠麻痹，及时纠正水电解质紊乱。术后第1天留置胃管接胃肠减压袋行胃肠减压。观察减压袋内引出的气体量和液体的颜色、性状及量。若出现咖啡渣样胃液，行冰盐水洗胃直至抽出液澄清，配合使用奥美拉唑静脉输入。经胃肠减压腹胀未好转者，可尝试灌肠或者开塞露塞肛排便后予肛管排气。本组患儿4例出现腹胀,胃袋内均引出墨绿色胃液,未引出咖啡渣样液体，经胃肠减压和开塞露塞肛并配合肛管排气均有效减轻腹胀。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.051

2014-12-04

吴冬梅（1986-），女，江西萍乡人，本科学历，护师。

崔彦芹（1977-），女，广东南海人，硕士，副主任医师。

方玉桂 谢文鸿]