外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤25例临床效果观察

张建忠

[摘要] 目的 针对重型颅脑损伤的标准外伤大骨瓣开颅术进行临床效果的观察。 方法 选取50例重型颅脑损伤患者，按照患者及其家属治疗意愿分为两组，其中观察组采取标准外伤大骨瓣开颅术进行医治，对照组采取传统手术进行治疗。就其临床结果和预后进行观察。 结果 术后6个月对50例患者进行随访，按照GOS预后评价，其中，对照组死亡6例（死亡率24%），预后良好（包括恢复良好及轻度残疾）14例，预后较差（包括重度残疾及植物生存）5例。观察组死亡3例（死亡率12%），预后良好（包括恢复良好及轻度残疾）20例，预后较差（包括重度残疾及植物生存）2例。两组对比，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对重型颅脑损伤患者实施标准外伤大骨瓣开颅术，能有效降低颅内压，减弱损伤清除血肿，使脑功能得到保护，改善预后，提升患者的存活率，故可以作为首选治疗法。

[关键词] 重型颅脑损伤；标准外伤大骨瓣开颅术；临床疗效

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）24-167-03

The clinical effect of large trauma craniotomy in 25 cases with severe traumatic brain injury

ZHANG Jianzhong

Department of Neurosurgery， League Hospital of Xilin Gol， Xilinhot 026000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of large trauma craniotomy in severe head injury criteria. Methods 50 cases with severe traumatic brain injury were selected， who were allocated into two groups in accordance with the wishes of patients and their families， the observation group received standard large trauma craniotomy， the control group received traditional surgical treatment. The clinical findings and prognosis were observed. Results 50 cases postoperative were followed up after 6 months， in accordance with the GOS prognosis， in which， 6 cases （24% mortality） died in the control group， the prognosis was good （including good recovery and mild disability） in 14 cases， the prognosis was poor （including severe disability and plant survival） in 5 cases. 3 cases died in the observation group （12% mortality）， the prognosis was good （including good recovery and mild disability） in 20 cases， the prognosis was poor （including severe disability and plant survival） in 2 cases. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Patients with severe traumatic brain injury implement standard large trauma craniotomy， can effectively reduce intracranial pressure， reduced damage to remove the hematoma， can protect the brain function and improve the outcomes and enhance patient survival， it can be used as the treatment of choice method.

[Key words] Severe brain injury； Standard large trauma craniotomy； Clinical efficacy

重型颅脑损伤是一种常见的由交通事故重物打击或高处坠落等意外导致的外科临床急症，死亡率和伤残率都极高，诊断处理如不及时则会直接威胁患者生命，作为目前创伤性疾病中死亡率最高的疾病，其治疗已经愈发引起人们的关注。那么应当怎样改进重型颅脑损伤的疾病发展情况并降低其致死率呢？英国研究者最先主张标准外伤大骨瓣开颅术，而欧洲和美国等国家也陆续提出倾向暴露颅底以降低颅内压的标准外伤大骨瓣开颅术，此中以美国研究者主张的标准外伤大骨瓣开颅术医疗应用最为广泛[1]。国内研究者表明，标准外伤骨瓣开颅术在医治重型颅脑损伤的医疗效果比常规骨瓣开颅术要好[2]。它是近年来国内外普遍采用的一种安全有效地治疗法，对降低疾病的死亡率有明显效果。本研究便以我院收治的25例重型颅脑损伤患者作为研究对象，就标准外伤大骨瓣开颅术的临床效果，作出分析，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取50例重型颅脑损伤患者，按照患者及其家属治疗意愿分为两组，其中观察组采取标准外伤大骨瓣开颅术进行医治，对照组采取传统手术进行治疗。每组25例，其中，对照组年龄15～68岁，平均39.7岁，其中男18例，女7例，比例为2.57∶1，病患从伤后到手术的时间在1～22h之间，平均4.3h，受伤原因：交通事故12例，重物打击7例，高处坠落6例，入院时GCS评分：3～5分9例，6～8分16例，临床表现为持续昏迷13例，单侧瞳孔散开8例，双侧瞳孔散开4例，入院时均行头颅CT平扫检查到：硬膜外出血8例，硬膜下血肿13例，脑内出血4例。观察组年龄16～69岁，平均39.9岁，其中男17例，女8例，比例为2.13∶1，病患从伤后到手术的时间在1～24h之间，平均4.2h，受伤原因：交通事故11例，重物打击7例，高处坠落7例，入院时GCS评分：3～5分10例，6～8分15例，临床表现为持续昏迷12例，单侧瞳孔散开9例，双侧瞳孔散开4例，入院时均行头颅CT平扫检查到：硬膜外出血9例，硬膜下血肿12例，脑内出血4例。两组患者的年龄、性别、受伤时间、原因和GCS评分以及临床表现差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组病患采取常规手术治疗。

观察组病患进院后均采取美国标准外伤大骨瓣开颅术：手术从颧弓开始切开到上耳屏前1cm，在耳廓上方向后上方延伸到顶骨正中线，并延至前额发迹部。顶部骨瓣旁开正中线2～3cm，并常规咬除蝶骨嵴，让骨窗前缘尽量接近前、中颅底窝。然后放射状切开硬膜充分显露颅底组织结构（额、颞、顶叶等）。除去颅内血肿及被破坏的脑组织，使硬膜敞开并清洗硬膜下间隙，减张缝合硬脑膜，术后行常规气管切开术，并关注前期脑功能的保护，维持水电解质平衡及内环境稳定。

1.3 治疗效果评定

按照格拉斯哥预后评分（GOS）评价临床效果。5分：恢复良好，虽然有轻度欠缺但能够正常生活；4分：轻度残疾，可以在保护下工作并且能够独立生活；3分：重度残疾，平常生活需要照料但能维持清醒；2分：植物生存，长期昏迷，仅有最小反应；1分：死亡。

1.4 统计学方法

使用SPSS19.0统计学软件对两组数据进行分析处理，计数资料使用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组50例患者术后复查头颅CT，显示血肿都已除去。依照GOS标准，在手术后6个月实行随访，其中，对照组死亡6例（死亡率为 24%），预后良好（包括恢复良好及轻度残疾）14例，预后较差（包括重度残疾及植物生存）5例。观察组死亡3例（死亡率为12%），预后良好（包括恢复良好及轻度残疾）20例，预后较差（包括重度残疾及植物生存）2例。两组对比，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

颅脑损伤（head injury）是临床神经外科多见的急性重症之一，我国于1960年制定了“急性闭合性颅脑损伤的分型”标准，将颅脑损伤的病情分为轻中重三种，作为国内公认的标准[3]。其中造成重型和特重型颅脑损伤患者死亡的最主要原因是恶性颅内压（ICP）增高。颅内血肿压迫、创伤后或术后脑水肿加重都是导致颅内压急剧升高进而造成继发性脑损害的首要原因，所以及时有效降低并控制颅内高压不仅能影响患者的预后，也是阻止病情恶化和降低死亡率、致残率的关键[4]。

终止原发性损伤及防治继发性损伤是重型颅脑损伤的救治目的，颅脑损伤患者的预后一般取决于颅脑损伤的严重程度，包括患者的年龄、自身抵抗力、有无慢性病等患者的自身状况，以及及时的诊断和抢救治疗。从临床救治角度来说，临床医生无法改变前两个方面的情况，只能对原发性损伤后一段时间发生的继发性脑损伤采取针对性的干预治疗[5]。由创伤性脑水肿和颅内血肿导致的占位效应是继发性损伤的典型效应，它能导致脑受压和ICP升高，并随病灶扩大使ICP升高增重引起脑移位，甚至脑疝、死亡[6]。

从实验结果可以看出，依照GOS标准，在手术后6个月实行随访，其中，对照组死亡6例（死亡率24%），预后良好（包括恢复良好及轻度残疾）14例，预后较差（包括重度残疾及植物生存）5例。观察组死亡3例（死亡率12%），预后良好（包括恢复良好及轻度残疾）20例，预后较差（包括重度残疾及植物生存）2例。由此我们可以看出标准大骨瓣开颅术在操作上具有明显的优势。首先，它的暴露面积很大，可以充分暴露患者额、颞、顶叶、前中颅窝底，便于除去颅内血肿及损伤区的被破坏的脑组织，减轻术后不适，避术后继发性血肿的出现。其次骨窗范围大（12～15cm）位置低，有利于颞叶沟回疝复位，可避免压迫侧裂静脉和大脑凸面血管，减轻对脑干的压迫，促进脑疝复位，有效控制颅内高压，使脑组织得以保护，对患者术后苏醒有利，提高了治愈率。同时它还可以改善脑组织氧分压和脑血流，使动脉供血及静脉回流通畅，能够减小脑组织缺血性损伤，减轻脑血管痉挛，明显改善重型颅脑损伤患者的预后，降低死亡率和致残率。

不过需要指出，处理重型颅脑损伤时，需要综合分析病情，根据生命体征、意识状态、呼吸、循环和颅内压变化等，准确判断病情发展。由于标准外伤大骨瓣开颅术创伤相对较大，操作时间较长，出血较多，术后易发生局部脑膨出及囊性变，故对严重合并伤、生命体征不稳定或已休克的患者应慎用[7]，双侧瞳孔对光反应消失，呼吸微弱接近停止等生命体征严重恶化的患者则不建议此手术[8-11]。

综上，标准外伤大骨瓣开颅术不仅增加了抢救成功率，降低了死亡率，是救治重型颅脑损伤患者较为安全有效的理想手术方法，值得进一步探讨及推广应用。不过，虽然标准外伤大骨瓣开颅术明显提高了重型颅脑损伤患者的治疗效果，但仍有较高的死残率，如何改善重型颅脑损伤患者的预后，提高其生活质量，仍是临床医生和学者们所要解决的重要难题[12-13]。endprint

[参考文献]

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（收稿日期：2014-10-26）endprint