38例高龄急性坏疽性胆囊炎经腹手术治疗的临床观察

黄勤杰　施超

[摘要] 目的 探讨高龄急性坏疽性胆囊炎患者外科治疗方法。 方法 对收治的38例高龄（>75岁）急性坏疽性胆囊炎患者的临床手术资料进行回顾分析。 结果 本组38例患者，27例行一期胆囊切除术，行胆囊造瘘术11例，其中1例因感染中毒性休克死亡。 结论 对于急性坏疽性胆囊炎应尽可能采取外科手术治疗。

[关键词] 高龄；坏疽性胆囊炎；经腹手术

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）24-157-03

Clinical observation of trans-abdominal operation treatment of senile acute gangrenous cholecystitis of 38 cases

HUANG Qinjie SHI Chao

Qidong City People's Hospital，Qidong 226200，China

[Abstract] Objective To study the surgical treatment method of senile acute gangrenous cholecystitis. Methods 38 cases of elder patients（>75）with acute gangrenous cholecystitis were retrospective analysis. Results Of the 38 patients，27 cases received one-stage cholecystectomy，11 cases underwent cholecystostomy and 1 cases died as septic shock. Conclusion Surgical operation in the treatment of acute gangrenous cholecystitis should be widely used as far as possible.Surgical operation in the treatment of acute gangrenous cholecystitis should be widely used as far as possible.

[Key words] Advanced age；Gangrenous Cholecystitis；Trans-abdominal operation

随着中国经济的发展，国人的饮食习惯也发生了改变，脂肪的摄入量也急剧增加。目前，国人胆囊炎的发病率也逐年增加。老年人的身体机能下降，早期出现急性胆囊炎时，可能无临床表现，极易发展成急性坏疽性胆囊炎。急性坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎中一种最严重的类型，容易出现穿孔[1-2]。而高龄患者常合并有心肺方面的疾病，因此高龄的急性坏疽性胆囊炎患者临床治疗比较困难，病死率高。我院从2010年1月～2013年12月共收治38例高龄急性坏疽性胆囊炎患者，现就其临床治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例：男16例，女22例；年龄75～83岁，中位年龄78岁。所有患者都有慢性胆囊炎合并胆囊结石病史，病史8～21年。本组患者均有不同程度的右上腹痛反复发作病史。有21例有高血压，18例有冠心病，11例有慢性支气管炎、肺气肿，11例有糖尿病。其中合并有两种疾病的有22例，有三种或三种以上的有9例。

1.2 辅助检查

所有病例均行B超检查：所有患者均有胆囊内絮状物或结石，胆囊肿大，胆囊管壁增厚，胆囊壁毛糙，胆囊周围有渗出31例，28例患者出现囊壁呈双边征。CT或MRCP检查24例，胆囊均肿大，胆囊内多发结石或伴结石嵌顿，胆囊内有絮状物，密度不均，胆囊周围均有渗出。

1.3 治疗方法

所有38例患者均给予急诊手术治疗。所有患者均给予补液扩容等围手术期处理， 术中探查胆囊均有肿大，胆囊壁坏疽，胆囊内积脓，胆囊周围粘连。27例行一期胆囊切除。11例仅给予吸出胆汁，取出结石，行胆囊造瘘术，取部分胆壁组织病检，部分患者二期再给予行胆囊切除术。术中均给予生理盐水局部冲洗，术后给予引流。38例患者术后病理报告均为急性坏疽性胆囊炎。

2 结果

一期给予胆囊切除的患者均病情治愈出院，其中有4例出现切口感染，切口不愈合裂开，二期缝合后治愈。行胆囊造瘘术患者7例出现好转后给予行二期胆囊切除术，3例未再行二期胆囊切除术，保留胆囊造瘘，1例因感染中毒性休克死亡。一期给予胆囊切除的患者平均住院11.3d，行胆囊造瘘术患者平均住院15.5d。

3 讨论

急性胆囊炎是由于结石或其他原因引起胆囊管梗阻，胆汁回流不畅，胆囊内压力增高，出现胆囊壁继发水肿。如梗阻持续会引起胆囊壁血液循环障碍，导致胆囊壁坏疽及穿孔[3]，其实急性胆囊炎发展的最后阶段[4]，胆囊切除治疗是其标准治疗方法[5]。老龄患者对疼痛敏感性反应迟钝，腹部肌肉松弛，皮下脂肪增多，可能出现胆囊炎已经非常严重，但临床表现不典型[6-7]。B超检查是诊断急性坏疽性胆囊炎较敏感的方法之一，且方便易行。急性坏疽性胆囊炎B超表现主要为胆囊肿大，胆囊壁增厚、毛糙，胆囊内有絮状物并有结石，囊壁呈双边征。B超检查可作为本病的首选检查方法[8]。CT或MRI检查表现为胆囊肿大，胆囊壁增厚，胆囊内密度不均伴结石，胆囊周围有渗出考虑胆囊有梗阻坏疽。急性坏疽性胆囊炎起病急，病情重，同时老龄患者的各脏器功能出现减退，且常合并有其他脏器疾病，因此手术的耐受能力差，手术风险高。但急性坏疽性胆囊炎常累及胆囊壁全层，胆囊穿孔的发生率极高，容易出现穿孔后胆汁性腹膜炎，引起死亡[9-10]。因此如果条件允许，应尽可能给予早期手术治疗[11]。急性坏疽性胆囊炎胆囊后壁和胆囊床粘连非常紧密，此时如果给予强行剥离，易会导致患者胆囊床出现撕脱，并且难以止血。而部分急性坏疽性胆囊炎其Calot三角会出现严重充血和水肿，而使胆囊管和肝总管难以辨别，如果强行分离，则会导致发生误伤，引起术后的胆瘘[12-13]。因此，有11例患者因胆囊壶腹部水肿、胆囊三角粘连严重、解剖不清，我们只给予吸出胆汁、取出结石减压后行胆囊造瘘术。这样可以缩短麻醉和手术时间，降低手术风险，而且又减压了胆囊，术后有效的抗感染治疗，治疗仍取得满意效果，有7例在好转后给予行二期胆囊切除术。但胆囊造瘘术只是减压了胆囊，局部感染依然存在，其预后不及一期切除患者。一期切除患者均治愈出院，只有4例出现切口感染，给予了二期缝合后治愈。而行胆囊造瘘术患者有3例未能再行二期胆囊切除术，1例因感染中毒性休克死亡。同时一期给予胆囊切除的患者平均住院11.3d，较行胆囊造瘘术患者平均住院15.5d明显缩短。目前腹腔镜已广泛的运用于普通外科的各种类型的手术。有学者运用腹腔镜进行急性坏疽性胆囊炎的治疗也取得很好的效果[14-15]。腹腔镜虽然创伤小，但发生中转开腹、胆管损伤等情况的可能性较高[16]，同时胆囊三角区炎症渗出增多，组织粘连紧密，周围组织明显水肿，难以显露胆总管、胆囊动脉、胆囊管等，非常容易出血[17-18]，因此运用腹腔镜进行急性坏疽性胆囊炎的治疗，对手术医师的技术要求较高，这不利于基层普通外科医师采用。同时手术时间也较传统开腹手术时间长，这将延长老年患者的麻醉时间，这会增加老年患者的麻醉及手术风险。因此我们认为在基层医院应尽可能采用传统开腹手术进行治疗。同时如果条件不能行一期手术切除胆囊治疗，也应尽可能给予胆囊造瘘术来减压胆囊为急性坏疽性胆囊炎的治疗争取机会。endprint

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（收稿日期：2014-10-10）endprint