双锁定钢板多平面固定技术在干骺端关节面重度粉碎性骨折重建的临床研究

王思灿等

[摘要] 目的 探讨双锁定钢板多平面固定技术在长骨干骺端关节面重度粉碎性骨折重建的作用原理及临床疗效。 方法 从2011年1月～2014年4月对31例四肢长骨干骺端关节面重度粉碎性骨折的患者采用双锁定钢板多平面固定技术治疗。 结果 本组共31例，获术后随访29例，所有骨折均如期愈合，上肢为8～12周，下肢为10～20周，术后复查X线片，示骨折复位及内固定良好，关节面平整，无迟发性畸形发生，无骨感染及伤口感染发生，伤肢及关节功能恢复满意。 结论 双锁定钢板多平面固定技术具有固定可靠，可以早期活动，骨折愈合率高，关节功能恢复良好等优点，是治疗长骨干骺端关节面重度粉碎性骨折的理想方法，可以预期取得较好的临床效果。

[关键词] 双锁定钢板多平面固定技术；长骨；干骺端；关节面；重度粉碎性骨折；重建

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）24-42-03

Clinical study of multiplanar fixation technique of hibateral locking plate in reconstruction of serious comminuted fracture of metaphysis articular surface

WANG Sican WANG Xi YANG Lin LI Chun ZHANG Wenge WANG Zongshuai

Department of Orthopaedics，Qingyuan TCM Hospital，Qingyuan 511500，China

[Abstract] Objective To study the action principle and clinical effect of multiplanar fixation technique of hibateral locking plate in reconstruction of serious comminuted fracture of metaphysis articular surface of long bone. Methods 31 patients with serious comminuted fracture of metaphysis articular surface of limb long bone were treated with multiplanar fixation technique of hibateral locking plate from January 2011 to April 2014. Results Of the 31 cases，there were 29 cases，who were postoperative follow-up，were healing as schedule with upper limb in 8～12 weeks and lower extremity in 10～20 weeks.X-ray Film of postoperative reexamined showed that，there were good of fracture reduction and internal fixation with smooth articular surface，without tardive malformation，bone infection，and wound infection，and were satisfactory recovery in injured limbs and joints function. Conclusion Multiplanar fixation technique of hibateral locking plate has the merit of reliable fixation，early mobilization，higher fracture healing rate，and better recovery of joints function and so on，is ideal method to treat serious comminuted fracture of metaphysis articular surface of long bone，could expectantly acquire better clinical effect.

[Key words] Multiplanar fixation technique of hibateral locking plate；Long bone；Metaphysis； Articular surface；Serious comminuted fracture；Reconstruction

长骨干骺端及关节面重度粉碎性骨折的治疗及重建是长期困扰创伤骨科的一个难题，因为其复位固定困难，关节面的完整性重建困难，常常有固定失败、后遗畸形、关节面不平、晚期创伤性关节炎、关节功能障碍等情况，致使患者伤残病废[1]；如何重建整齐光滑的关节面、如何达到坚强牢稳的固定、如何做到早期关节功能锻炼、如何才能快速康复，是每个创伤骨科医生必须要面对和思考的课题[2]。本研究2011年1月～2014年4月运用双锁定钢

板多平面固定技术治疗高能创伤引起的长骨干骺端及关节面重度粉碎性骨折31例，取得了优良的临床效果，现分析其固定原理并总结经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共31例，获术后随访29例，其中男18例，女11例；年龄25～75岁，平均44.5岁。致伤原因：高处附落伤6例，交通事故20例，重物砸伤3例。受伤部位：胫骨平上台粉碎性骨折21例，胫骨下平台粉碎性骨折5例；股骨髁上、髁间骨折1例，肱骨远端骨折3例，所有病例均属于长骨干骺端并且波及关节面的重度粉碎性骨折，均属于波及两柱以上的重度骨折，其中无伤口的闭合性骨折19例，有伤口的开放性骨折10例；合并有骨质疏松症者8例；闭合骨折在受伤7～14d内手术，开放骨折在当天8h内急诊手术。endprint

1.2 手术方法

根据骨折部位确定切口，可以单切口或双切口，由于多数病例关节面呈较严重的粉碎性骨折，对关节面必须要作适当的显露，运用间接的复位技术，务必恢复肢体的长度以及轴线，起码要达到功能复位[3]；干骺端压缩或关节面塌陷的骨折，行撬拨复位；关节面缺损严重的，采用自体髂骨移植重建关节面务必使其光滑平整；所有病例均须先行复位然后再行固定；按标准方法、置入2块锁定钢板、以及相应的锁定螺钉，一般在骨折远近端总共需要6～10枚以上的锁定螺钉固定，由于锁定螺钉在不同的角度和不同的平面呈相互交叉状，确保长骨干骺端和关节面固定的牢固性；G型臂X线机透视证实内固定足够稳定，骨折复位良好，关节面平整，关节活动灵活，冲洗伤口以及检查止血，设置负压引流管，缝闭切口。

1.3 术后处理

术后伤肢无需石膏固定；术后根据具体情况决定是否使用抗生素，没有伤口的闭合性骨折不使用抗生素，严重开放性骨折使用3～5d抗生素；少数合并有骨质疏松者，务必行抗骨质疏松治疗，因为抗骨质疏松治疗有利于促进骨折的愈合[4]；手术后第2天开始伤肢关节功能锻炼，争取2～4周关节屈伸功能达正常范围，以后根据X线随访结果及骨折愈合程度，逐步恢复肢体的完全负重功能。

2 结果

本组32例，获术后随访29例，随访3.5年，平均1.2年。骨折全部如期愈合，上肢为8～12周，下肢为10～20周，术后复查X线片，示骨折复位及内固定良好，关节面平整，无锁定钢板折断及锁定螺钉松脱现象，无迟发性畸形发生，无伤口以及骨关节的感染发生，受伤关节以及肢体功能恢复满意。按Johner-Wruhs标准进行评价，关节活动度无障碍为优：23例。关节活动度障碍<25%为良：4例。关节活动度障碍<50%为中：2例。关节活动度障碍>50%为差：0例。优良率达到95.3%。

3 讨论

传统骨折内固定只是单平面固定、力量薄弱，不能满足关节骨折必须达到坚强固定、早期活动的目的，往往导致关节的功能丧失[5]。应用双锁定钢板多平面固定技术对长骨干骺端及关节面重度粉碎性骨折的病例进行重建，双锁定钢板多平面固定技术是一个全新的理念，双锁定钢板多平面固定技术可以达到关节骨折坚强固定、关节面的解剖复位、早期的功能锻炼、缩短住院时间等目的[6]。

3.1 骨折端及骨折块足够的稳定性和血供是骨折愈合的基本条件

由于骨折从发生到骨折愈合需要经过一定时间，在这段时间内，各种因素，如肢体本身的重力，肌肉的收缩力，以及由于肢体移动或毗邻关节活动所传导到骨折断端各种方向不同的弯曲或扭转应力，均会引起骨折再移位，或者直接损害并改组断端愈合阶段的桥接过程，如果这种桥接过程不断遭到破坏，就会引起骨折迟缓愈合或不愈合[7]。双锁定钢板骨折内固定作用之一，就是借助内固定物本身的刚度，抵抗外力干扰；双锁定钢板内固定作用之二，就是在保持断端位置稳定情况下，可以允许毗邻关节早期活动，以减少关节和肌肉功能的退化。力学上达到稳定的优点必须与手术复位暴露损害血运的缺点结合起来考虑，以达到平衡[8]。一方面维持损伤组织和骨骼的足够血运，对于骨折愈合和防止感染具有决定意义。另一方面应用内固定时，必须达到理想的复位和稳定，在确保骨折愈合和软组织修复的同时保证肌肉和关节无疼痛的功能性活动。Tscherne和Gotzen的观点清楚地表明了二者的关系：稳定是内固定力学的基础，而血运是简单骨折愈合的生物学基础[9]。骨内植物固定体的力学特性和外力的方向、大小，决定了骨折端的活动度。已经明确外力的方向，如与骨干轴向垂直的剪切应力或以骨干轴为中心的旋转应力，均不利于骨愈合，但外力究竟多大才能造成对骨愈合的损害，至今上没有“量”的标准[10]。就外力造成骨折断端相对移动而言，在一定范围内血供保存较好的骨折断端（如闭合复位）与血供保存较差的（如骨膜剥离较多的切开复位）存在一定的差异，前者即使相对位移较大，也可能愈合；而后者即使相对位移较小，也可能不愈合。所以骨折端、骨折块的稳定性以及血供的状况是决定骨折愈合的两个基本条件。

3.2 双锁定钢板多平面固定技术可为骨折端及骨折块提供足够的稳定性

AO学派认为稳定是指骨折断端在功能性活动时没有任何移位，这也被称作坚强固定（rigid fixation）；但也有很多学者认为稳定是在无痛的功能活动下，可以有微小的动度，这也被称作稳定固定（stable fixation）[11]。可以这样认为，在外力负荷时骨折端的活动度应有一个“安全区”，在这个范围之内可以达到骨性连接，而超过这一范围则会出现骨不连，在安全区内，骨折愈合的组织学特点和类型取决于断端间活动度的大小：如果活动度大，机体通过骨痂形成来弥补内固定提供稳定性的不足，骨痂与骨的长轴平行且远离骨的中心轴，可以有效的桥接骨折进而提供足够的稳定性，骨痂形成的数量大致和骨折断端活动度的大小成正比，这即所谓二期愈合、间接愈合；另一方面，如果骨折断端间没有动度，则无须形成骨痂，直接通过皮质骨的连接达到愈合，骨折间小的间隙由“编织骨”（woven bone）来填充，新的哈佛式管直接穿越骨折端，这即所谓一期愈合、直接愈合。直接、间接愈合各有其优缺点，均可以取得很好的临床效果[12]。双锁定钢板多平面固定技术由于其锁定螺钉在不同的角度和不同的平面呈相互交叉状，确保长骨干骺端和关节面固定的牢固性，使骨折的部位达到坚强的固定，使骨折端有足够的稳定性，促进骨折的一期愈合或二期愈合。运用双锁定钢板多平面固定技术治疗长骨干骺端关节面重度粉碎性骨折可以达到骨折的坚强固定、关节面的解剖复位、早期的功能锻炼等目的、可以提高四肢骨关节日益复杂的高能创伤的救治成功率和临床治疗效果，避免或减轻伤残病废，促进骨折早期愈合，促使伤者早日重返社会，促使伤者早日重返工作岗位，具有重大的社会意义，可以预期取得良好的社会效益和经济效益。

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（收稿日期：2014-11-26）endprint