动态监测慢性阻塞性肺病急性加重期C反应蛋白、D—二聚体变化和血气分析及临床诊疗意义

许柏松++冯耘

[摘要] 目的 通过动态检测慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者C反应蛋白、D-二聚体变化和血气分析的变化，探讨其在AECOPD临床治疗中的意义。 方法 对我院2013年1月～ 2014年1月入院治疗的70例AECOPD患者和60例健康体检患者动态监测其C反应蛋白、D-二聚体变化和血气分析的变化，给予AECOPD患者适当治疗（包括纠正缺氧、解痉和抗凝药物），比较AECOPD患者治疗前C反应蛋白、D-二聚体变化在治疗后患者和健康患者中水平的差异；比较ACEOPD患者治疗前后血气分析水平差异；比较好转患者与死亡患者治疗前后C反应蛋白、D-二聚体变化的差异，观察其对AECOPD临床诊疗的影响。 结果 AECOPD患者治疗前C反应蛋白水平为（133.46±12.85） mg/L，显著高于治疗后（8.12±5.61） mg/L （P<0.05）和健康患者（3.15±2.43）mg/L（P<0.05）；AECOPD患者治疗前D-二聚体水平为（3.58±0.26）mg/L，显著高于治疗后（0.57±0.18）mg/L（P<0.05）和健康患者（0.33±0.74）mg/L（P<0.05）；血气分析结果显示AECOPD患者治疗前后D-二聚体与动脉血氧分压（ PaO2 ）呈显著负相关（r=-0.562， P<005）， 与动脉血二氧化碳分压（ PaCO2 ）呈显著正相关（r=0.683， P<0.05）；AECOPD患者治疗后有62例（88.5%）患者好转，8例（11.4%）患者死亡，死亡组患者治疗后C反应蛋白（159.87±7.90）mg/L、D-二聚体（5.57±0.35）mg/L水平较治疗前（147.43±15.65）mg/L、（4.76±0.42）mg/L显著升高（均P<0.05）。 结论 动态监测C反应蛋白、D-二聚体变化和血气分析可早期判断COPD加重情况，对疾病控制也预后有重要意义，患者缺氧或有高碳酸血症对D-二聚体增高起关键作用。

[关键词] 慢性阻塞性肺病急性加重期；动态监测；C反应蛋白；D-二聚体；血气分析

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）24-22-04

Dynamic monitoring for the level of CRP、D-dimer and blood gas analysis in patients with chronic obstructive lung disease and the clinical significance

XU Bosong1 FENG Yun2

1.Department of Respiration， the Second People's Hospital of Hefei City， Hefei 230000，China；2.Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200025，China

[Abstract] Objective To test the level of CRP、D-dimer and blood gas analysis in patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease by dynamic monitoring and explore it's clinical significance for patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease. Methods 70 patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease in our hospital from January 2012 to January 2013 and 60 health examination patients were tested the level of CRP、D-dimer and blood gas analysis by Dynamic monitoring， patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease were treated by correction of hypoxia， spasmolysis and anticoagulant drugs. The different of the level of CRP and D-dimer in patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease between before treatment and after treatment and health examination patients were compared. The different of blood gas analysis between before treatment and after treatment were compared. The different of the level of CRP and D-dimer between improved patients and dead patients were compared and the clinical significance for patients with chronic obstructive lung disease was observed. Results The level of CRP in patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease between before was （133.46±12.85）mg/L and significant higher than that in patients after treatment（8.12±5.61）mg/L and health examination patients（3.15±2.43）mg/L （all P<0.05）； the level of D-dimer in patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease between before was （3.58±0.26）mg/L and significant higher than that in patients after treatment（0.57±0.18）mg/L and health examination patients（0.33±0.74）mg/L （P<0.05）. the outcome of blood gas analysis showed that there was a negative correlation between D-dimer with arterial blood oxygen partial pressure（PaO2）（r=-0.562， P<005） and there was a positive correlation between D-dimer with partial carbon dioxide pressure（PaCO2）（r=0.683， P<0.05）. There was 62（88.5%） proved patients and 8 （11.4%） dead patients after treatment， the he level of CRP[（159.87±7.90）mg/L ]and D-dimer [（5.57±0.35）mg/L ]in dead patients were significant higher than the level of CRP [（147.43±15.65）mg/L ] and D-dimer [（4.76±0.42）mg/L ] before treatment（P<0.05）. Conclusion Dynamic monitoring for the level of CRP、D-dimer in patients with chronic obstructive lung disease can judge the worse situation of chronic obstructive lung disease， there has a important significance for prognosis disease， and patients with hypoxia or hypercapnia play a key role in D-dimer increased.endprint

[Key words] Acute exacerbations chronic obstructive lung disease； Dynamic monitoring； C-reactive protein； D-dimer； Blood gas analysis

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive lung disease）已成为我国严重的公共卫生问题，目前我国流行病学调查显示，40岁以上人群的COPD患病率为8.2%。COPD是一种具有气流受限特征的疾病，T细胞介导的炎症反应参与COPD和肺气肿的发生与发展过程，并与疾病的严重程度相关，提示免疫反应可能在其中起重要作用[1]。COPD加重患者短期内出现咳嗽、气短（或）气喘症状，引起COPD急性加重的最常见原因是呼吸道感染，以病毒和细菌感染最为多见，其中细菌感染占40%～50%，病毒感染占30%～40%[2]。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是机体炎症、感染或组织损伤、坏死时迅速发生反应的一种急性时相反应蛋白，生理条件下血清含量在一定范围保持相对稳定，研究发现，COPD急性发作期，全身性炎症反应程度与下呼吸道的炎症程度呈正相关，血清CRP水平能反映下呼吸道的局部炎症反应情况[3]。目前的研究认为，COPD急性加重期的CRP水平变化明显，测定其CRP的水平有利于COPD急性发作的早期诊断、鉴定患者是否能短期内恢复以及是否需要系统治疗，以便于及时地进行有效治疗[4]。纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统，D-二聚体（D-dimer，D-D）是纤维蛋白降解释放的碎片进一步降解后的最小片段[5]，表明体内有纤维蛋白血栓成和纤溶发生，所以临床上可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物，COPD患者急性加重时因缺氧、感染或肺动脉高压导致体内纤溶和抗凝系统失调[6]，研究表明D-二聚体水平在AECOPD患者中高于正常人群，病情越严重，D-二聚体水平越高[4]。本研究通过动态检测慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者C反应蛋白、D-二聚体变化和血气分析的变化，探讨AECOPD患者治疗前C反应蛋白、D-二聚体变化在治疗后患者和健康患者中水平的差异及其在AECOPD临床治疗中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究纳入2013年1月～2014年1月入院治疗的70例AECOPD患者，所有患者符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》[7]（2007）中规定的标准和分级，其中男40例，女30例，年龄53～80岁，平均（68.0±12.7）岁；另入选60例健康体检患者作为对照组，男36例，女24例，年龄49～82岁，平均（66.0±12.3）岁。所有患者均排除严重心、肝、肾等器官功能不全、自身免疫系统疾病、恶性肿瘤、急性肺栓塞、近期手术和应用糖皮质激素激素患者。AECOPD患者和健康患者在年龄、性别等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对AECOPD和健康患者均进行回顾性动态监测C反应蛋白、D-二聚体变化，对AECOPD患者进行血气分析。AECOPD患入院第2日抽取空腹静脉血3mL，治疗后抽取静脉血2mL，健康体检患者空腹抽取静脉血3mL。C反应蛋白检测采用全自动生化分析仪（北京奥普森公司AMS18），试剂来自南京普朗高敏C反应蛋白检测试剂盒，质控品为Olympus原装生化质控品；D-二聚体检测采用免疫比浊法，试剂来自德国D-二聚体检测试剂盒提供，正常值0～3mg/L全自动血凝分析仪（南京瑞麦AYW9001）测定。AECOPD患者入院当日抽取股动脉血，采用全自动血气电解质分析仪（美国OPTI Medical Systems CCA-TS）进行检测。给予AECOPD患者适当治疗（包括纠正缺氧、解痉和抗凝药物）。

1.3 疗效评价标准

根据《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》[7]（2007年）中规定的治疗好转标准：咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状消失；肺功能检查示FEV1占预计值百分比较前改善；X线胸片检查肺部感染性病变吸收。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS18.0对检测数据进行统计分析，计量资料以（）形式表示，采用t检验，相关性分析采用Spearman相关分析法，以P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 AECOPD患者治疗前C反应蛋白、D-二聚体变化与治疗后和健康患者变化差异比较

AECOPD患者治疗前C反应蛋白水平为（133.46± 12.85）mg/L，显著高于治疗后（8.12±5.61）mg/L （P<0.05）和健康患者（3.15±2.43）mg/L（P<0.05）；AECOPD患者治疗前D-二聚体水平为（3.58±0.26）mg/L，显著高于治疗后（0.57±0.18）mg/L（P<0.05）和健康患者（0.33±0.74）mg/L（P<0.05）。

2.2 AECOPD患者治疗前后D-二聚体变化与血气分析结果相关性分析

血气分析结果显示治疗前后AECOPD患者动脉血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）对比具有显著差异（P<0.05）；AECOPD患者治疗前后D-二聚体与动脉血氧分压（PaO2）呈显著负相关（r=-0.562，P<0.05），与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）呈显著正相关（r=0.683，P<0.05）。

2.3 AECOPD治疗好转患者C反应蛋白、D-二聚体水平与治疗死亡患者水平差异分析

AECOPD患者治疗后有62例（88.5%）患者好转，8例（11.4%）患者死亡，好转患者治疗后C反应蛋白、D-二聚体水平较治疗前显著下降，死亡组患者治疗后C反应蛋白（159.87±7.90）mg/L、D-二聚体（5.57±0.35）mg/L水平较治疗前（147.43±15.65）mg/L、（4.76±0.42）mg/L显著升高（均P<0.05）。详见表3。endprint

3 讨论

COPD目前已成为世界第4大疾病致死原因，在呼吸系统疾病中较常见，COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现[8]。50% AECOPD患者发作时没有就医，I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状，IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗[9]。AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的死亡率可达到40%，而在年龄>65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%，反复的急性加重可导致气道炎症増强、肺功能受损、QOL下降、病死率和临床治疗失败率增加，目前临床已对判断COPD急性加重期患者病情程度与预后给予充分重视[10]。目前已有明确证据表明几乎50%的AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64%的患者在AECOPD之前有感冒病程，也是AECOPD的重要触发因素[11]。AECOPD患者还常存在细菌和病毒混合感染，约25%的AECOPD住院患者存在病毒和细菌混合感染，40%～60%的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌，最为常见的3种病原体为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等，10%～30%显著急性加重的慢阻肺患者治疗效果差[12]。

CRP是由肝细胞合成在多种炎性刺激如炎性淋巴因子白介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子刺激下释放入血的一种急性时相蛋白，广泛分布于血液、胸腔积液及腹腔积液中，是全身性炎症反应的特异性标志物[13]。正常健康人血清中CRP水平微量，当机体发生急性损伤或感染时，其浓度可在6h ～ 8h内迅速升高，24 ～ 48h内达到浓度峰值，炎症治愈后其水平会急剧下降致接近正常水平[14]，是反映各种原因引起的炎症和组织损伤的一项灵敏指标，目前被广泛应用于心血管疾病风险预测。目前文献研究发现，血清CRP在机体发生炎症反应时几乎不受免疫抑制剂、抗炎药、激素等药物的影响，因此是急性炎性组织损伤程度和疗效观察的指标之一[15]。

纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统，在纤溶过程中，凝血酶在水解纤维蛋白原后，在因子Ⅻa作用下，形成稳定的交联纤维蛋白，交联纤维蛋白在纤溶酶的降解过程中，释放的碎片进一步降解为最小片段D-二聚体[5]。在病理状态下，凝血与纤溶的动态平衡遭到破坏，凝血倾向增强，从而纤维蛋白降解产物增加，导致D-二聚体含量增加[4]。D-二聚体水平的增高，表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，临床上可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。近年来研究发现COPD患者缺氧状态下气道炎症反应严重程度和凝血活性呈正相关[6]。AECOPD患者早期检测D-二聚体水平有利于早期诊断患者疾病严重程度，并对后续治疗选择提供有利指标。

研究表明AECOPD患者疾病加重时会导致机体缺氧或二氧化碳潴留，已发酸碱和电解质平衡失调[16]，动脉血PaCO2是肺通气反应指标，当PaCO2水平升高时表示肺通气不足，PaO2是机体缺氧的反应指标，PaO2水平降低表示机体处于缺氧状态[17]。

本研究通过动态检测慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者C反应蛋白、D-二聚体变化和血气分析的变化，结果表明AECOPD患者治疗前C反应蛋白水平和D-二聚体水平均显著高于治疗后（P<0.05）和健康患者（P<0.05）；血气分析结果显示AECOPD患者治疗前后D-二聚体与动脉血氧分压（PaO2）呈显著负相关（r=-0.562，P<005），与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）呈显著正相关（r=0.683，P<0.05）；AECOPD患者治疗后有62例（88.5%）患者好转，8例（11.4%）患者死亡，死亡组患者治疗后C反应蛋白、D-二聚体水平较治疗前均显著升高（P<0.05）。因此我们认为动态监测C反应蛋白、D-二聚体变化和血气分析可早期判断COPD加重情况，对疾病控制也预后有重要意义，患者缺氧或有高碳酸血症对D-二聚体增高起关键作用。

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（收稿日期：2014-12-05）endprint