触诊阴性乳腺普通性导管增生与原位癌钙化DR鉴别诊断*

孙江宏，高桂芬，国 飞，姜 丹，李晓梅

(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院影像科，哈尔滨 150081)



·论 著·

触诊阴性乳腺普通性导管增生与原位癌钙化DR鉴别诊断*

孙江宏，高桂芬，国 飞，姜 丹，李晓梅

(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院影像科，哈尔滨 150081)

目的 探讨触诊阴性乳腺普通性导管增生与导管原位癌钙化的数字化X线片摄影(DR)征象及鉴别要点。方法 回顾性分析经手术、病理证实的乳腺普通性导管增生43例，导管原位癌41例，临床均未触及肿块，对二者DR征象进行对比和统计学处理。结果 钙化灶延伸方向、钙化分布、钙化形态及血管情况差异有统计学意义；而钙化灶长径、钙化数目、钙化大小及密度无显著差异。结论 触诊阴性乳腺普通性导管增生与导管原位癌钙化DR多表现为以低密度细钙化为主，鉴别要点包括钙化灶延伸方向、是否可见簇拥征及线状钙化，并结合血管情况综合分析。

乳腺疾病； 钙化； 数字化乳腺X线片摄影

在临床未触及肿块之前发现并恰当治疗早期乳腺癌，提高女性患者的生存质量，是临床和影像医师共同努力的目标。90%的导管原位癌是通过乳腺X线片检查发现的，约72%仅表现为钙化[1]。数字化X线片摄影(DR)的应用提高了乳腺触诊阴性钙化的检出率，工作站屏幕阅读方式可以清晰观察到微细的钙化。乳腺上皮增生分为非肿瘤样增生及肿瘤样增生[2]。本文通过对乳腺普通性导管增生(UDH)和导管原位癌(DCIS)钙化DR征象进行对比，旨在提高对两种疾病的影像认识和早期癌的检出率[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年5月至2014年1月经手术、病理证实的UDH患者43例，DCIS患者41例。患者均为女性，年龄25～63岁，中位年龄44岁。UDH乳头溢液1例，DCIS乳头溢液7例，乳头糜烂结痂2例，临床触诊均为阴性。

1.2 仪器与方法 GE和HOLOGIC数字化平板乳腺X线片机，采用全自动曝光控制模式，常规拍摄头尾位(CC)和内外斜位(MLO)。由影像科2位资深医生通过工作站屏幕阅读方式进行分析，浏览工作站为高分辨率竖屏显示器。术前行X线片引导下穿刺金属丝标记定位或体表标记定位，术后标本行X线片摄影。

1.3 观察指标 (1)钙化灶长径：分两组，≤20 mm、>20 mm。(2)钙化灶延伸方向：非乳头侧，乳头侧(CC位及MLO位钙化灶长径均指向乳头)。(3)钙化数目：分两组，≤20枚、>20枚。(4)钙化大小：本组以宽径划分线状及棒状钙化，宽径小于或等于0.3 mm定义线状钙化并归为细钙化，>0.3 mm定义棒状钙化并归为粗钙化，其余钙化测量长径，与多数文献一致采用0.5 mm为界区分粗细。(5)钙化密度：肉眼观察以钙化灶中密度最高的钙化为参照分两种，与之相近者为高密度钙化，低于其密度者均为低密度钙化；在不需放大功能就可以观察到的钙化，密度相近，定为高密度钙化；反之需借助图像放大功能才可以显示清晰的钙化，且密度相近，定为低密度钙化。(6)钙化分布：非簇拥及可见簇拥征两组，将簇拥征定义为低密度细钙化簇拥围绕着相对的高密度粗钙化。(7)钙化形态：非线状及可见线状两组，线状钙化，宽度小于或等于0.3 mm。(8)血管情况：两侧乳腺血管对比，血管异常包括增粗、增多或迂曲。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据处理，采用χ2检验及连续性校正χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两种疾病DR征象见表1，UDH仅2例以粗钙化为主，其余病例进行统计学分析，双侧乳腺摄影病例的血管情况进行数据处理；钙化灶延伸方向、钙化分布、钙化形态及血管情况差异有统计学意义(P<0.05)；而钙化灶长径、钙化数目、钙化大小及钙化密度差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 8项指标在UDH及DCIS中钙化DR征象

3 讨 论

3.1 钙化灶长径、钙化延伸方向及钙化数目 钙化灶长径和钙化数目差异无统计学意义(P>0.05)，UDH钙化灶长径最小5 mm、最大99 mm，DCIS钙化灶长径最小4 mm、最大117 mm，两种疾病钙化数目多超过20枚，分别占到65.1%(28/43)、78.0%(32/41)，不能从范围和数目上判断触诊阴性钙化的性质。本组采用钙化灶延伸方向是否指向乳头为观察指标，CC位及MLO位钙化灶长径均指向乳头定为延伸方向为乳头侧，其他为非乳头侧，统计结果显示，UDH及DCIS在钙化灶延伸方向上差异有统计学意义(P<0.05)，UDH钙化多表现在某一区域内分布，延伸趋势不明显，未见钙化达乳晕后方的病例；而75.6%(31/41)的DCIS钙化呈现向乳头侧延伸的趋势，癌细胞局限于乳腺导管系统而未突破基底膜[4]。沿导管纵行蔓延是DCIS比较特殊的生长方式，29.3%(12/41)的病例钙化达乳晕后方或乳头内，钙化在乳晕后方呈线状或串珠样排列。因此，当钙化灶外缘呈现不规则形，无法用特定的形状描述时，应通过钙化灶延伸方向、并结合其他征象进行鉴别诊断。

3.2 钙化大小、密度及分布 本组将条状钙化中宽径小于或等于0.3 mm定义为线状钙化并归为细钙化，>0.3 mm定义为棒状钙化并归为粗钙化，其余钙化测量长径，与多数文献一致采用0.5 mm为界区分粗细[5]；钙化密度随含钙量多少而有不同，目前缺乏量化方法，作者建议肉眼观察以钙化灶中密度最高的钙化为参照，对钙化密度的高低进行描述。UDH与DCIS均以低密度细钙化为主，差异无统计学意义(P>0.05)，说明触诊阴性的细小钙化并不代表都是恶性的，要考虑UDH的可能性。UDH与DCIS钙化都可以表现为以低密度细钙化为主，呈散在和密集分布，文献报道至少5枚钙化占据一个较小的空间(<1 cm3)定义为簇状分布，偏重于钙化数目的描述[6]。为体现钙化之间的分布关系，本组采用簇拥征的定义，描述为低密度细钙化簇拥围绕着相对的高密度粗钙化，是否可见簇拥征在两种疾病中差异有统计学意义(P<0.05)，UDH高密度粗钙化多散在分布于钙化灶中，呈非簇拥状态，占72.0%(31/43),即使呈现出簇拥征病例，钙化间隙也多清晰可见。本组68.3%(28/41)的DCIS在散在及密集分布的钙化中可见簇拥征，钙化间隙多模糊，DR工作站屏幕阅读方式对于钙化簇拥征的观察提供了有力保障。

3.3 钙化形态 乳腺钼靶X线片检查对早期乳腺癌的诊断具有重要意义，充分利用图像放大和黑白反转功能有助于观察钙化形态[7]。乳腺钙化形态多种多样，不能以某种分型来描述整个钙化灶。本组将线状钙化作为重要观察指标，定义为宽径小于或等于0.3 mm，是否可见线状钙化在两种疾病中差异有统计学意义(P<0.05)。本组触诊阴性UDH 37.2%(16/43)可见线状钙化，多表现为直线状或弧线状，而且在钙化灶中密度偏高；DCIS 73.2%(30/41)可见线状钙化，呈现多种形态的线状，可以呈直线状、弧线状、弯曲状，弯曲的线状钙化与文献[8]报道的蠕虫样钙化类似，长度不一，密度不等，以低密度为主。线状钙化越多，恶性的可能性越大。DR工作站图像放大功能可以清晰显示低密度线状钙化，对于触诊阴性的钙化灶，从中发现低密度线状钙化尤为重要，建议影像及临床医生充分重视。

3.4 血管情况 有研究表明，从正常乳腺-普通性增生-非典型增生-导管内癌-浸润性导管癌，血管生成呈渐进增加的总趋势[9]。乳腺血管粗细没有具体数值，个体存在差异，对于双侧摄影病例，双侧对比观察血管情况，观察范围应包括乳腺及腋窝。增粗、增多或迂曲中，符合一项即算异常，UDH血管异常仅占17.1%(7/41)，DCIS血管异常占78.4%(29/37)，差异有统计学意义(P<0.05)，建议把血管异常作为鉴别诊断的重要间接征象。

综上所述，触诊阴性UDH和DCIS钙化DR多表现以低密度细钙化为主，鉴别要点包括钙化灶延伸方向、是否可见簇拥征及线状钙化，并结合血管情况进行综合分析。钙化是触诊阴性乳腺病变的重要征象，影像及临床医生对钙化的深入研究，将进一步提高乳腺原位癌的检出率，同时也避免增生的过度治疗。

[1]沈镇宙，陆劲松，邵志敏．乳腺疾病综合诊断学[M]．上海：上海科学技术出版社，2012：56．

[2]朱丽娜．乳腺导管内增生性病变诊断与鉴别诊断中CK5/6和p63的意义[J]．临床与实验病理学杂志，2013，29(9)：1010-1012．

[3]齐晓伟，姜军．2012年第4版《WHO乳腺肿瘤组织学分类》介绍[J]．中华乳腺病杂志:电子版，2012，6(5)：586-591．

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[6]李二妮，周纯武．乳腺微钙化的研究进展[J]．放射学实践，2009，24(8)：916-918．

[7]贺梦吟，张东友，雷杰．钼靶X线检查在乳腺癌诊断中的临床意义[J]．检验医学与临床，2013，10(8)：1040．

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DR differential diagnosis of nonpalpabel breast calcifications between usual ductal heperplasia and ductal carcinoma in suit*

SUNJiang-hong,GAOGui-fen,GUOFei,JIANGDan,LIXiao-mei

(DepartmentofRadiology,theTumorHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang150081,China)

Objective To investigate digital radiology(DR) signs and differential diagnosis of nonpalpabel breast calcifications between usual ductal heperplasia and ductal carcinoma in suit.Methods Nonpalpabel 43 usual ductal heperplasia lesions and 41 ductal carcinoma in suit lesions of breast were analyzed retrospectively,which were verified by surgery and pathology,both DR signs comparative analysed and statistics processed.Results Calcifications extension direction,distribution,morphological and vascular had statistically significant,but calcifications lesion length to diameter,number,size and density did not have significant difference.Conclusion More performance were given priority to with low density fine calcifications of nonpalpabel breast usual ductal heperplasia and ductal carcinoma in suit，identify key points including calcifications extension direction,whether visible cluster round sign and linear calcification,comprehensive analysed and combined with vascular conditions.

breast disease; calcification; digital radiology

黑龙江省教育厅科学技术研究项目资助(12541318)。

孙江宏，女，硕士，主治医师，主要从事乳腺疾病影像诊断。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.008

A

1672-9455(2015)03-0308-02

2014-08-15

2014-10-15)