中心静脉置管导管相关性感染高危因素及预见性护理对策

陈建玲，刘俊芝

中心静脉置管（central venous catheter，CVC）作为近年来临床抢救危重患者的一项重要手段，已广泛应用于临床[1]。 但因CVC 而导致的导管相关性感染（CVC related infection, CVC -RI）占医院感染的比例已经超过45%，成为医院最常见的获得性感染[2]。一旦发生CVC-RI， 不仅增加了患者的医疗费用，亦严重影响患者机体及生活质量，造成静脉炎、骨髓炎等其他严重后果。本研究分析了行CVC 患者发生CVC-RI 的高危因素， 探讨预见性护理措施对预防CVC-RI 的效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择我院在2012 年12 月～2013年12 月收治的193 例行CVC 患者为对照组，男102例，女91 例，年龄15～86（54.25±8.37）岁；穿刺部位：锁骨下静脉73 例，股静脉63 例，颈内静脉57例。 实施常规导管护理，每周进行1 次敷料更换，一旦有敷料潮湿、松脱现象及时予以更换，保持导管通畅。另选择我院2013 年12 月～2014 年12 月收治的85 例行CVC 的患者为观察组， 男46 例， 女39例，年龄21～76（46.35±8.26）岁。 在常规导管护理的基础上，根据对照组CVC-RI 的高危因素，实施预见性护理措施。 两组临床一般资料（年龄、性别）比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 CVC-RI 危险因素分析 CVC-RI 的诊断采用《医院感染诊断标准》[3]， 回顾性分析对照组患者的一般资料、 实验室检查结果、CVC-RI 发生率及感染的病原菌分布情况，根据CVC-RI 感染情况，将对照组患者分为感染组（n=36）和未感染组（n=157），选取患者导管留置时间、免疫功能、导管类型、插管时机、置管部位以及病情严重程度、年龄等因素进行统计分析，分析影响CVC-RI 的独立危险因素。

1.3 预见性护理措施

1.3.1 加强护士教育及培训 预防CVC-RI 应首先对护士的知识教育及培训予以重视，使其从思想根本上认识到护理干预对于置管术后的重要性，增加其规范操作的依从性。 应将CVC-RI 预防和控制相关知识纳入岗前培训的内容， 加强护士的专业化、规范化，提高护理技术水平，增强无菌操作的主观依从性，保障导管的应用安全。

1.3.2 CVC-RI 危险因素评估 在每次置管后，根据置管中涉及的引起CVC-RI 的相关因素进行风险评估，方法是：记录置管过程和患者的相关情况，并进行评分，记录内容主要包括插管材料、管腔数量、留置时间、穿刺部位、白细胞计数、血小板计数，评分办法参考张媛媛的方法[4]。 并将风险评估报告告知监护护士，加强对日常护理的观察，及时发现并处理感染风险。 将所有可能引起感染的因素告知患者，使患者积极主动反馈各种不适症状，以便及时解决问题，将感染可能带来的并发症控制到最低。

1.3.3 置管后的动态质量管理 组建专业的导管护理干预团队，制定日常工作详细流程及异常问题的处理办法。 由专职护士密切观察穿刺点的局部感染特征及患者全身感染的体征，加强对血培养报告的关注和跟踪，进行置管后的动态质量监管。 护理人员在日常工作中应该仔细对穿刺点周边皮肤进行检查，询问患者留管部分是否有触痛、发热等感染相关的临床表现，发现异常应及时掀开敷料对留管部位进行彻底检查。 定时对患者体温、导管连接装置、敷料、穿刺部位的变化进行记录并进行评估，及时发现和解决问题。

1.3.4 穿刺部位选择 根据导管的用途及留管时间的长短选择最佳的穿刺部位和导管。 若留管小于5～7 d，应选颈内静脉插管，可减少机械操作并发症；若大于5～7 d，应该选择锁骨下静脉，其感染率相对低；若长时间留管用于营养输送和长期化疗，应选择PICC。 留管时间与感染率有明显的正相关性，留管3～4 w 感染发生率最大。 因此， 及时拔管意义重大。 拔管的原则是：（1）无需要时及时拔管；（2）未做到无菌操作时，应在24 h 内拔管；（3）插管部位有化脓现象时，立即拔管；（4）患者血液动力指标不稳定，并有CVC-RI 发生可能时，应立即拔管。

1.3.5 改善患者免疫功能 有些行CVC 患者合并有糖尿病等疾病，其身体状况欠佳，免疫力下降、抵抗力差，因此其更容易发生CVC-RI。 应加强此类患者的基础护理，合理营养治疗，改善其免疫功能，增强抗病能力。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计软件分析，计数资料以例和百分率表示， 组间比较采用χ2检验。 先选取可能引起CVC-RI 的各种因素进行单因素分析， 结果有统计学意义者再行Logistic 回归分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 对照组193 例中，CVC-RI 发生率为18.7%。 以导管留置时间、免疫功能、导管类型、插管时机、置管部位以及病情严重程度、年龄等因素进行单因素分析，结果显示，糖尿病、置管前体温、留置导管时间、导管管径、免疫功能、插管时机、病情严重程度为CVC-RI 的危险因素（P ＜0.01，表1）。

2.2 Logistic 回归分析 Logistic 回归分析显示：患者导管留置时间、免疫功能、插管时机及病情严重程度是CVC-RI 的独立危险因素（表2）。

表2 Logistic回归分析

2.3 护理干预效果比较 实施预见性护理后，观察组CVC-RI 的发生率为5.9%（5/85）， 明显低于对照组（发生率18.7%；χ2=7.654，P ＜0.05）。

3 讨论

当前，CVC技术已在危重患者的营养支持、药物治疗、输血、输液中得到广泛应用，在ICU 中的作用更为明显，为血流动力学监测、安全有效输液以及静脉营养支持提供了有效途径。 然而，CVC 技术也带来相关的并发症，主要包括机械损伤、穿刺点渗血、感染等，其中CVC-RI 已成为最常见医院感染之一，其发生率达14.1%～28.8%[5-6]。 因此，分析CVC-RI的高危因素对预防和控制CVC-RI 具有重要意义。

以往采用单因素分析很难客观阐明CVC-RI 复杂的影响因素，因此，本研究在单因素分析基础上，再进行多因素回归分析， 能有效控制混杂因素，获得更实际、可靠的结论。 本研究采用Logistic 回归分析显示：患者导管留置时间、自身免疫力、插管时机及病情严重程度是CVC-RI 的独立危险因素。 导管留置时间≥7 d 的患者发生CVC-RI 的比例明显增大，主要是因为导管留置时间越久，发生感染的机会越多； 同时CVC-RI 与患者自身免疫力和病情严重程度有关，自身免疫力低下时，感染率明显增加，可能是患者体内白细胞和白蛋白水平降低， 患者病情越重，体内的免疫机制可能无法产生抗体，导致自身抵抗力低[7]。 选择合适的插管时机可以降低CVCRI 的发生率，插管过程中严格遵守无菌操作可避免皮肤表面的病原菌侵入，可降低局部感染细菌侵入的可能[7]。

表1 影响CVC-Rl的单因素分析

在置管前后对CVC-RI 的危险因素进行客观评估及动态质量管理，给予预见性护理干预，可有效降低导管相关性感染率。 本院在2013 年12 月～2014 年12 月对85 例行CVC 的患者实施了预见性护理干预，使CVC-RI 的发生率明显低于未实施前，充分论证了预见性护理干预的有效性。

护理工作内容广泛而繁琐，实施预见性护理干预，由被动变为主动，使护理工作具有目的性，减少了护理工作的盲目性，提升了护理人员的自身价值。

[1] 吕忠民. 血液透析患者中心静脉置管的感染囚素分析及对策[J].中华医院感染学杂志,2012,22(11)：2294.

[2] 彭莉贞,夏为书,刘毅,等.经外周穿刺中心静脉导管人员的培训与管理[J].护士进修杂志,2011,26(9)：801-802.

[3] 宋茵,朱健华.导管相关血流感染的预防及护理行为的研究进展[J].中国实用护理杂志,2014,30(25)：39-41.

[4] 张媛媛. 中心静脉置管导管相关性感染高危因素分析及预见性护理方案研究[D].长春：吉林大学,2011.

[5] 刘敏. 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管感染的预防及护理进展[J].山西医药杂志，2011,40(3)：28-260.

[6] 张玥琪,李敏,葛圣金, 等.中心静脉置管相关感染影响因素分析[J].临床麻醉学杂志,2012,28(12)：1164-1166.

[7] 孟曙芳,戚均超,毛小勇,等.587 例中心静脉导管相关感染的调查分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(19)：2922-2924.