超声引导下穿刺活检在诊断乳腺癌SLN 转移中的应用价值

高 雁，李小鹏

乳腺癌作为一种恶性乳房肿瘤疾病，近年来发病率日益升高，WHO 所属国际癌症研究机构就全球近年来癌症状况发布报告指出，乳腺癌的发病率占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，是妇女中最常见的癌症，已成为威胁妇女健康的主要疾病[1-2]。目前主要通过判断腋窝淋巴结是否转移来确定具体手术方案，这对乳腺癌的手术方式、临床分期、是否术前化疗及制定术后治疗方案都非常重要。 前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)是腋窝淋巴结中的一个特殊淋巴结，是原发肿瘤发生腋窝淋巴结转移所必经的第一个淋巴结，SLN 活检的结果能准确地判断腋窝淋巴结有否癌转移， 其准确性可达95%以上，所以准确判断SLN 是否转移已成为治疗乳腺癌的关键环节[3]。 虽然SLN 活检术在临床上取得了较好的效果，但也存在损伤大、不经济、深部淋巴结取材难等问题。 所以近来超声引导穿刺活检技术受到广泛关注，其具有操作简便、定位准确等优点，这就为乳腺癌转移的准确判断提供了更加合适的诊断方式。本研究通过观察分析超声引导穿刺活检对乳腺癌诊断的临床效果，探讨其是否更加适用于对乳腺癌患者癌转移的诊断。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2012 年3 月～2014 年3 月来笔者医院就诊的120 例乳腺癌患者，均经穿刺活检或手术切除病检证实，女性，年龄35～72(49.43±13.24)岁，均无术前新辅助化疗史，无既往放疗或腋窝手术史，患者均知情同意。

1.2 仪器 采用Vivid 7 Dimension 型彩超仪（美国通用电气公司）, 使用15L8W 宽频线阵高分辨力探头, 频率7.0 MHz。 造影剂采用SonoVue, 主要成分为六氟化硫(SF6)微泡。 细针穿刺抽吸采用22 号穿刺针。

1.3 方法 常规超声检查：患者取仰卧位，双臂上举，将腋窝及双侧乳房充分显示，必要时取适当侧位，对患者进行常规的腋窝超声检查，以检测淋巴结个数，对发现的淋巴结进行超声造影。 超声造影：在乳腺肿块采取十字定位法注射造影剂1 ml, 并按摩促进吸收，探测追踪淋巴结，第一个增强的淋巴结即被认定为SLN。 穿刺活检：术前麻醉，超声引导穿刺，采用十字定位法进行穿刺。 手指轻压皮肤固定淋巴结，再将穿刺引导针刺入皮下；如超声造影多个淋巴结增强时，选直径最大、形态学变化最大的穿刺；对疑似转移病灶区域，多次穿刺，标本进行病理检查。 将超声引导活检的SLN 病理结果与腋窝清扫术后病理检测结果对比， 以腋窝淋巴结常规病理检查结果为标准, 评估超声引导下穿刺活检的灵敏度、特异性、正确率[4]：灵敏度=真阳性数/(真阳性数+假阴性数)；特异性=真阳性数/区域淋巴结转移数；正确率=(真阳性数+真阴性数)/前哨淋巴结成功数。

1.4 前哨淋巴结穿刺的选择标准[5-6]（1）体积较大或最大；（2）皮质厚度增加或皮质分叶，纵横径比增加，淋巴结门结构消失，层次被破坏或完全消失；（3）淋巴结内部有钙化或液化者；（4）周围皮质回声区异常增多，淋巴结血流分布紊乱，内部血流丰富；（5）淋巴结边界模糊，中心髓质回声区不清或消失。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0 软件对数据进行分析处理，采用χ2检验对比分析计数资料，采用t检验对计量资料进行组间比较，P ＜0.05 表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声引导下乳腺癌SLN 检出情况 本研究120 例中，术前超声造影成功检出SLN 108 例（检出率为90%），SLN 共检出204 个。其中44 例检测到1枚SLN，36 例检测到2 枚，24 例检测到3 枚，4 例检测到4 枚。 104 例术中成功取出SLN， 准确率为96.3%，总计取出SLN 191 个。穿刺活检术后，4 例有短暂头晕、心慌、出冷汗等不适症状，但经休息后可自行缓解，其余患者均无不适，无深部出血等不良反应。

2.2 超声引导下乳腺癌SLN 穿刺活检与清扫术后病理诊断结果比较 超声引导下穿刺活检病理诊断81 例为淋巴结转移阳性， 经腋窝淋巴结清扫术后病理检测均为真阳性，阳性预测率为100%；超声引导下穿刺活检病理诊断23 例为淋巴结转移阴性，后经腋窝清扫术后病理检测，其中4 例为癌转移， 呈假阴性，19 例为真阴性， 阴性预测率为82.6%；超声引导穿刺活检诊断SLN 的灵敏度、特异性、正确率分别为95.2%(81/85)，100%(81/81)，96.1%(100/104)，见表1。

表1 乳腺癌SLN穿刺活检与清扫术后病理诊断结果比较

3 讨论

传统的乳腺癌根治术因其术后副作用过大已经不再使用，现在改良手术已经全面普及，改良手术可以很好地保留胸大肌或胸小肌，尽可能地保留患者乳房的形状，缓解患者术后的心理压力。 相较于扩大根治型手术，SLN 活检术是比较保守的治疗方法，大量临床试验报道，通过对SLN 的活检可以反映腋窝淋巴结的状态。 因此，普遍认为SLN 若无转移，则腋窝淋巴结无癌转移，所以SLN 活检结果阴性的患者，临床可以不需要进一步的腋窝淋巴结清扫。 Fisher 等[7]对1851 例乳腺癌患者进行术后随诊调查后认为，通过SLN 活检对证实SLN 阴性的患者不再行腋窝淋巴结清扫是可行的。 SLN 活检手术的效果值得肯定，但是损伤性太大，且临床上对位置较深、与血管相邻的淋巴结、不易触及之淋巴结的诊断存在一定的困难[8]。

近年来高频彩色多普勒超声的运用已经在乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断中显现出较好的前景，尤其超声引导下的乳腺癌SLN 的活检技术近年来研究应用比较广泛。 韩涛等[9]通过对乳腺癌患者实施超声造影引导乳腺癌SLN 针刺活检， 结果显示SLN 的活检准确率达87.5%， 证明了这项技术的可靠性。王娟等[10]使用超声引导下穿刺活检对87 例乳腺癌患者进行检测，结果表明其对乳腺癌患者有无淋巴转移诊断准确率相当高，诊断指数达到93.8%，具有良好的临床应用价值。

本研究结果显示，超声引导穿刺活检SLN 的成功检出率为96.3%，与相关文献报道的SLN 检测结果类似。近年来文献报道美蓝染色对SLN 的检出率为94.86 %， 放射性核素Tc- 硫胶体显像对SLN 的检出率为97.44 %[11-12]。 同时超声引导穿刺活检对SLN 活检的灵敏度、特异性、正确率分别为95.3%、100%、96.1%，达到了很高的诊断标准。 对于4 例假阴性的检出， 分析原因可能与局部淋巴结解剖变异、SLN 穿刺活检技术还不够娴熟有关，有待进一步的改进。

综上所述，超声引导下穿刺活检乳腺癌SLN，可对乳腺癌有无淋巴结转移做出较为准确的判断，具有定位准确、操作简单、创伤小等优点，有助于乳腺癌患者的临床诊断、手术方案选择、判断预后及疗效评估，值得临床推广应用。

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