多囊卵巢综合征伴SH 患者内分泌代谢特征及临床意义

任明委

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是中青年女性中比较常见的一种内分泌综合征，其主要临床特征为高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高雄激素血症以及长期无排卵或者少排卵。 目前，关于PCOS 的发病机制尚未完全明确， 多数研究学者认为该病与自身甲状腺功能减退有密切关系[1]。临床调查显示[2]，15%～40%的PCOS 患者伴有亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism，SH）。本研究对PCOS 伴SH 患者的内分泌代谢特征进行了研究，旨在为临床治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取简单随机抽样法选择2012年8 月～2014 年2 月我院收治的PCOS 患者作为研究对象，入选标准：入组前3 个月未使用降糖调脂、促排卵、月经调节等药物；年龄18～45 岁；签署知情同意书，自愿参加本研究。 排除标准：甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进症；合并全身慢性基础疾病者；第一次月经在3 年以内者； 其他疾病所致多囊卵巢、 月经紊乱以及性激素异常者。 共纳入174 例PCOS 患者，年龄19～41（27.9±3.6）岁。同时另选取同期门诊健康体检女性80 例作为对照组，年龄20～42（28.1±3.9）岁。根据促甲状腺激素（TSH）水平分为伴SH 组和无SH 组。

1.2 方法

1.2.1 临床特征调查 采用统一格式的调查问卷，由同一人员进行调查，调查内容包括家族疾病史、用药史、生育史、月经史、臀围、腰围、身高和体重等，并计算体重指数（BMI）和腰臀比（WHR）。

1.2.2 激素检测 月经干净后3～5 d 抽取研究对象静脉血5 ml，采用罗氏e170 全自动电化学发光仪检测患者的游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、TSH、性激素结合球蛋白（SHBG）、催乳素、雌二醇、总睾酮、卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH），并计算游离雄激素指数（FAI）和LH/FSH 值。

1.2.3 糖脂代谢检测 通过日立7600 全自动生化分析仪检测患者血糖指标和血脂指标，包括高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、总胆固醇、甘油三酯、空腹胰岛素（FINS）、空腹血糖水平，并计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和胰岛β 细胞功能指数（HOMA-β）[3]。

1.3 观察指标 比较PCOS 患者与健康对照组临床特征、激素水平，比较PCOS 患者不同TSH 水平者的激素和糖脂代谢水平，比较伴SH 组和无SH 组患者临床特征、激素和糖脂代谢水平；采取免疫化学发光法进行TSH 检测， 试剂盒由美国Beckman Coulter 公司生产，严格按照说明书操作进行。根据检查结果， 其中TSH 水平在0.27～4.20 μIU/ml 者为无SH，在4.21～10.00 μIU/ml 者为伴SH[4]；根据四分位法，将患者分为0.27～1.71 μIU/ml、1.72～3.13 μIU/ml、3.14～4.82 μIU/ml、4.83～8.94 μIU/ml 四个亚组，比较不同TSH 水平患者之间的激素和糖脂代谢水平[5]。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS20.0 软件进行统计分析，计量资料以±s 表示，不同组别及不同时间段比较采用方差分析， 两两比较采用Bonferroni 法，两组间比较采用独立样本t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCOS 患者TSH水平 PCOS 患者TSH 水平在1.53～8.94 μIU/ml 之间，平均(4.59±1.32)μIU/ml。其中41 例 水 平 在4.20～10 μIU/ml 之 间，PCOS 伴SH 发生率23.56%；无SH 者133 例（76.44%）。

2.2 3 组激素水平及临床特征比较 无SH 组、伴SH 组患者BMI、WHR、LH、 总睾酮、TSH、FAI、LH/FSH 均高于对照组，SHBG 水平低于对照组（P ＜0.05）； 伴SH 组催乳素、TSH 均高于无SH 组， 雌二醇、FT3、FT4均低于无SH 组（P ＜0.05），见表1。

2.3 PCOS 患者伴SH 组与无SH 组糖脂代谢水平比较 伴SH 组甘油三酯水平显著高于无SH 组（P ＜0.05），其他血脂指标和FINS 两组间无显著差异（P ＞0.05），见表2。

2.4 PCOS 患者不同TSH 水平激素和糖脂代谢水平比较 不同TSH 水平PCOS 患者之间，激素和糖脂代谢水平比较差异无统计学意义（P ＞0.05，表3）。

3 讨论

本研究中，无SH 和伴SH 的PCOS 患者TSH 水平均显著高于健康人群，与余芳等[5]的研究结果基本一致。 最近的研究发现[6]，PCOS 患者TSH 水平升高与促性腺激素释放激素受体3′-UTR 中的基因片段rs1038426 变异有密切关系。 由此可以推测，PCOS 患者的甲状腺轴可能与垂体- 性腺轴存在着相互影响、相互作用的关系，从而引起PCOS 患者出现TSH 水平程度不同的升高。 同时在本研究中发现， 虽然伴SH 患者的FT3、FT4 水平均低于无SH患者， 但伴SH 患者的TSH 水平却显著高于无SH患者。 该发现与王颖等[7]的研究结果较为接近，其机制尚不清楚， 可能是当甲状腺激素处于较低水平时，其负反馈作用导致PCOS 患者出现TSH 升高。

目前，对于PCOS 伴SH 对催乳素、雌二醇是否存在影响存在争议。 部分研究学者认为[8]，PCOS 伴SH 患者催乳素、雌二醇水平与无SH 患者无明显差异。 但本研究表明，PCOS 伴SH 患者催乳素水平显著高于无SH 患者， 雌二醇水平显著低于无SH 患者，与临床研究基本一致[9]。 引起PCOS 伴SH 患者催乳素、雌二醇水平出现变化的原因可能为当甲状腺激素水平较低时，可能会使得芳香化酶活性逐渐降低或者合成减少， 从而引起雌激素合成减少；当甲状腺激素水平降低时，增加了促甲状腺素释放激素的分泌，而促甲状腺素释放激素具有抵消多巴胺抑制催乳素合成的作用，从而使得催乳素增强了合成和释放。

表1 3组激素水平及临床特征比较

表2 PCOS 患者伴SH 组和无SH 组糖脂代谢水平比较

表3 PCOS 患者不同TSH 水平激素和糖脂代谢水平比较

在本研究中发现， 虽然伴SH 组总胆固醇、HDL-C、LDL-C 均较无SH 组有所升高， 但差异并不显著， 而甘油三酯伴SH 组水平显著高于无SH 组。Ganie 等[10]的研究显示，PCOS 伴SH 患者的甘油三酯水平明显高于无SH 患者，与本研究结果一致。 当甲状腺激素水平降低时，脂肪分解的作用也逐渐减弱，而且甲状腺激素的不足使得脂类物质底物利用效率增强，促进了甘油三酯合成，从而导致PCOS 患者的血脂水平不断升高。 由此可以看出，SH 对PCOS 患者的血脂代谢存在影响，但具体是对LDL-C或甘油三酯存在影响尚不能进行明确定论，这可能与患者生活方式、心理状况、年龄等有一定关系。 不过对于PCOS 伴SH 对血糖代谢影响无较大争议，大部分研究成果显示[11]，PCOS 伴SH 患者空腹血糖、HOMA-IR 和HOMA-β 与 无SH 患 者 比 较 无 明 显 差异，与本研究结果一致。 同时，笔者对PCOS 患者不同TSH 水平之间激素和糖脂代谢水平进行了比较，结果显示，不同TSH 水平之间激素和糖脂代谢水平无较大差异，提示不同TSH 水平对PCOS 患者糖脂代谢无较大影响。因此，对PCOS 患者糖脂代谢是否存在异常不能仅仅依靠TSH 水平高低进行判断。

综上所述，PCOS 伴SH 患者对血脂代谢存在影响，要定期进行血脂和甲状腺功能筛查，以便及时给予血脂调节。 同时，在随后的研究当中，应当扩大样本量，综合考虑患者生活方式、对象年龄、心理状况等因素， 从而准确评估PCOS 伴SH 血脂代谢异常的类型，以为临床治疗提供更准确的理论依据。

[1] Celik C, Abali R, Tasdemir N, et al. Is subclinical hypothyroidism contributing dyslipidemia and insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome[J]? Gynecol Endocrinol,2012,28(8)：615-618.

[2] Mueller A, Schofl C, Dittrich R, et al. Thyroid-stimulating hormone is associated with insulin resistance independently of body mass index and age in women with polycystic ovary syndrome[J]. Hum Reprod, 2009,24(11)：2924-2930.

[3] Benetti-Pinto CL, Berini Piccolo VR, Garmes HM, et al.Subclinical hypothyroidism in young women with polycystic ovary syndrome： an analysis of clinical, hormonal, and metabolic parameters[J]. Fertil Steril, 2013, 99(2)： 588-592.

[4] 李美芝. 妇科内分泌学[M]. 北京： 人民军医出版社, 2001： 197.

[5] 余芳, 吴绮霞, 张遇娴. 青春期PCOS 患者甲状腺激素与胰岛素抵抗的关系[J]. 中国妇幼保健研究, 2013, 24(1)： 117-118.

[6] Batista MC, Duarte Ede F, Borba MD, et al. Trp28Arg/Ile35Thr LHB gene variants are associated with elevated testosterone levels in women with polycystic ovary syndrome [J]. Gene, 2014,550(1)： 68-73.

[7] 王颖,王祎驰,田英,等.多囊卵巢综合征患者血清甲状腺激素水平的变化及意义[J]. 陕西医学杂志,2011, 40(8)： 994-995.

[8] Goodarzi MO, Dumesic DA, Chazenbalk G, et al. Polycystic ovary syndrome： etiology, pathogenesis and diagnosis [J]. Nat Rev Endocrinol, 2011, 7(4)： 219-231.

[9] Glintborg D, Altinok M, Mumm H, et a1. Prolactin is associated with metabolic risk and cortisol in 1007 women with polycystic ovary syndrome[J]. Hum Reprod, 2014, 29(8)： 1773-1779.

[10] Ganie MA, Laway BA, Wani TA, et al. Association of subclinical hypothyroidism and phenotype, insulin resistance, and lipid parameters in young women with polycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril, 2011, 95(6)： 2039-2043.

[11] Fonseca HP, Brondi RS, Piovesan FX, et al. Anti-Mullerian hormone and insulin resistance in polycystic ovary syndrome[J].Gynecol Endocrinol, 2014, 30(9)： 667-670.