全腹腔镜改良三角吻合技术在局部进展期远端胃癌中的应用

林　密， 黄昌明， 郑朝辉， 李　平， 谢建伟， 林建贤

全腹腔镜改良三角吻合技术在局部进展期远端胃癌中的应用

林密， 黄昌明， 郑朝辉， 李平， 谢建伟， 林建贤

摘要:目的探讨全腹腔镜下改良三角吻合技术在治疗局部进展期远端胃癌中的安全性、可行性及近期疗效。方法原发性局部进展期胃远端癌患者85例，均施行全腹腔镜远端胃癌根治术并改良三角吻合技术治疗。收集并总结85例患者的临床病理特征、术中情况、术后情况及术后并发症发生情况，并对术后并发症发生的影响因素进行单因素和多因素的相关性分析。 结果全组患者手术时间(157.6±28.4)min(90～225 min)，吻合时间(12.9±4.1)min(7～29 min)，术中出血量(51.3±34.3)mL(10～200 mL)，排气时间(4.0±1.7)d(2～14 d)，进食流质时间(5.4±2.2)d(2～15 d)，进食半流质时间(8.4±3.2)d(4～25 d)，术后住院时间(13.2±8.6)d(8～50 d)。术后出现吻合口漏4例，经保守治疗治愈；未出现吻合口狭窄、吻合口出血等其他吻合口相关并发症。单因素分析显示，体质量指数、术前胃癌伴出血与术后并发症的发生密切相关(P<0.05)，其中，术前胃癌伴出血是影响术后并发症发生的独立危险因素(P<0.05)。中位随访时间14月，于术后12月因肿瘤复发死亡1例，尚无其他死亡或复发转移病例。结论全腹腔镜改良三角吻合术在局部进展期远端胃癌根治术中安全可行，操作简便，近期疗效满意，可以推广。

关键词:胃肿瘤/外科学； 腹腔镜； 腹腔镜检查； 消化系统外科手术； 吻合术，外科； 治疗结果

作者单位: 福建医科大学 附属协和医院胃外科，福州350001

由于切口短、创伤少、恢复快，全腹腔镜下胃癌手术越来越受到学者们的关注。然而，对于行远端胃大部切除的胃癌患者，全腹腔镜下的胃十二指肠吻合在技术上存在一定的难度。2002年，Kanaya等首次报道了一种新型的全腹腔镜下胃十二指肠吻合术，该技术完全在腹腔镜下应用直线切割闭合器完成残胃和十二指肠后壁的功能性端端吻合，吻合口内部的缝钉线呈现为三角形，故称之为三角吻合[1]。由于该技术简单易行，且疗效较满意[2]，目前已在部分研究中心开展。2012年11月，笔者科室在国内首次开展此项技术，并在应用过程中不断总结经验，提出改良的三角吻合技术，初步研究证实，改良三角吻合术是安全可行的[3-4]。然而，目前多数研究认为，三角吻合适用于较早期的胃癌，在局部进展期远端胃癌根治术中的应用仍处于探索阶段。本研究重点介绍全腹腔镜下改良三角吻合技术，并探讨其在局部进展期远端胃癌中的安全性、可行性及近期疗效。

1对象与方法

1.1对象收集2013年1月-2014年12月原发性局部进展期远端胃癌(pT2-4aN0-3M0)患者85例，男性54例，女性31例，年龄(60.5±13.6)岁(24～87岁)，体质量指数(BMI)(22.2±3.4)kg/m2(14.7～32.9 kg/m2)。伴幽门梗阻1例，伴出血(表现为黑便)12例，33例(38.8%)有伴随疾病。患者术前均经内镜下活检病理证实为胃癌，均通过内镜或CT检查判断肿瘤部位及浸润深度，行X线、腹部超声、CT等检查判断胃周围淋巴结转移情况，并排除肝脏、肺部等远处转移。全组上、下切缘病理结果均未见癌残留。患者的临床、病理资料见表1。患者均自愿选择行腹腔镜手术，并签署手术知情同意书。

1.2手术方法患者均由同一医疗组施行全腹腔镜远端胃癌根治术并改良三角吻合术。常规术前准备，气管插管全身麻醉。取平卧分腿位，头高脚底10°～20°，Trocar的设置采用5孔法。建立CO2气腹，保持气腹压力为12～14 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。术者位于患者的左侧，助手位于患者的右侧，扶镜手位于患者的两腿之间(图1)。

腹腔镜探查腹腔内情况，明确肿瘤部位，排除T4b期胃癌及腹膜种植等情况，以保证肿瘤的R0切除。按照文献的规定进行胃周围淋巴结清扫[5]。裸化胃大弯，保留胃后血管及2～3支胃短血管。充分游离十二指肠至幽门下方2.5～4 cm。

表1　全组患者临床及病理资料

BMI:体质量指数.表中数据除术前血红蛋白、术前白蛋白、术前白细胞计数、肿瘤直径外，余为n(%).

消化道重建时的Trocar孔位置、患者体位及术者站位与淋巴结清扫时相同。吻合前将胃管退至40 cm处。直线切割闭合器从左侧上方的主操作孔进入腹腔，在预定位置垂直于十二指肠长轴的方向含住十二指肠，顺时针旋转90°，由十二指肠后壁向前壁将其切断。使用2把闭合器从大弯侧至小弯侧切断胃。残胃大小既要满足肿瘤的R0切除，又要确保吻合口张力适宜。将标本装入标本袋，于十二指肠后壁及残胃大弯侧各打开一个小孔。由于胃的游离度较大，张开直线切割闭合器后先将一臂伸入残胃大弯侧的小孔，并使胃后壁预吻合处与胃的切缘距离约为2 cm；再将另一臂伸入十二指肠后壁的小孔，并将十二指肠切缘逆时针旋转90°，将十二指肠后壁与残胃吻合。吻合后借助共同开口检查吻合处是否有出血、十二指肠黏膜是否有损伤。

闭合共同开口时，主刀左手的钳子夹住共同开口的下端，助手左手的钳子夹住外端将其展平，主刀右手持直线切割闭合器含住共同开口将其对合。在闭合共同开口前，助手右手的钳子将十二指肠断缘的盲角提起，置于直线切割闭合器内，助手左右手的钳子互相协调以更好地对位。击发闭合器将共同开口闭合，同时将十二指肠盲端完整切除，使传统三角吻合后存在的胃与十二指肠切缘和共同开口切缘的2个交角变为仅留下1个胃切缘和共同开口切缘的交角。共同开口闭合缘的方向必须与胃的切缘垂直，避免吻合口狭窄。检查吻合口张力及吻合质量，若发现吻合口渗血，可在渗血处加固缝合。完成腔镜下的消化道重建，改良三角吻合术后的吻合后外观呈倒“T”型(图2，3)。

图1　全腹腔镜远端胃癌根治术并改良三角吻合术的Trocar分布及术者站位Fig 1　Trocar placements and surgeon positions for totally laparoscopic distal gastrectomy with modified delta-shaped gastroduodenostomy

1.3评估参数用“胃癌外科临床数据管理与分析系统”软件收集患者的临床病理资料和随访数据[6]。TNM分期参考文献[7]。吻合时间指开始切断十二指肠至共同开口闭合完毕时间。全组患者均在术后第7~9 d行上消化道泛影葡胺造影检查评估吻合口情况，并测量造影剂充满吻合口时吻合口的直径。术后3月行胃镜检查观察吻合口情况；术后2年内每3月随访1次，包括体检、血液学检查(包括肿瘤标志物)、胸部平片、全腹彩色超声或腹部CT平扫。最后的随访时间为2015年6月1日。

2结果

A：直线切割闭合器将十二指肠后壁与残胃吻合；B：借助共同开口检查吻合口；C：利用主刀和助手的器械含住共同开口将其对合，将十二指肠盲端置于直线切割闭合器内；D：闭合共同开口同时将十二指肠盲端完整切除，吻合后外观呈倒“T”型.图2　改良三角吻合步骤Fig 2　Procedures of modified delta-shaped gastroduodenostomy

A：传统三角吻合完成后吻合口外观存在2个交角；B：改良三角吻合完成后吻合口外观仅留下1个交角.图3　传统与改良三角吻合吻合口外观对比Fig 3　The comparison of anastomosis appearance between the conventional delta-shaped gastroduodenostomy (DSG) and the modified DSG

2.1围手术期情况全组患者均顺利完成全腹腔镜远端胃癌根治术并改良三角吻合术，无中转病例。平均淋巴结清扫数(38.5±11.0)枚/例(16～77枚/例)，手术时间(157.6±28.4)min(90～225 min)，吻合时间(12.9±4.1)min(7～29 min)，术中出血量(51.3±34.3)mL(10～200 mL)，排气时间(4.0±1.7)d(2～14 d)，进食流质时间(5.4±2.2)d(2～15 d)，进食半流质时间(8.4±3.2)d(8～50 d)，术后住院时间(13.2±8.6)d(4～25 d)，吻合口大小(30.1±3.7)mm(23～38 mm)。

2.2术后并发症情况全组患者围手术期无死亡病例。术后出现吻合口漏4例(4.7%)，未出现吻合口狭窄、出血等其他相关并发症。4例患者TNM分期分别为T4aN3M0ⅢC期、T4aN2M0ⅢB期、T3N3M0ⅢB期和T3N2M0ⅢA期，其中1例经内镜及介入辅助治疗、余均通过保守治疗治愈出院。术后并发症还有：淋巴漏及肺部感染各2例，炎性肠梗阻合并肺部感染、低位不全性小肠梗阻、残胃无力及腹腔感染各1例，均经保守治疗痊愈。全组术后并发症发生率14.1%，根据术后并发症Clavien-Dindo系统分级Ⅲ～Ⅳ级并发症发生率2.4%，其中Ⅰ级2例(淋巴漏)，Ⅱ级8例(吻合口漏3例、残胃无力症1例、肺部感染2例、腹腔感染1例、低位不完全性小肠梗阻1例)，Ⅲ级2例(吻合口漏1例、肺部感染1例)，无死亡病例。

2.3术后并发症相关因素分析术后并发症发生的单因素分析显示，BMI及术前胃癌伴出血与术后并发症的发生密切相关(P<0.05)；对单因素分析结果得出的相关影响因素进行多因素Logistic回归分析显示，术前胃癌伴出血是影响术后并发症发生的独立危险因素(95%CI分别为0.994～1.435，0.035～0.625；P分别为0.058，0.009；表2)。

2.4近期随访结果85例均获得随访，中位随访时间14月(6～24月)。1例TNM分期为ⅢC期的患者于术后12月因肿瘤复发死亡，无其他死亡或复发转移病例。4例患者有返酸症状，通过药物治疗缓解；无腹胀、恶心、呕吐等；胃镜检查吻合口通畅，无吻合口狭窄、碱性返流性胃炎等并发症。

3讨论

在根治肿瘤的基础上，外科医师的另一个关键目标是减少手术创伤并较大程度地改善患者的生活质量。自1994年Kitano等首次报道将腹腔镜应用于胃癌外科治疗以来，腹腔镜下胃癌手术得到了较为广泛的开展[8]。全腹腔镜下胃癌根治术由于操作视野更佳，具有更明显的微创优势，越来越受术者的关注。但是，全腹腔镜下的消化道重建，尤其是Billroth-Ⅰ式吻合在操作技术上存在一定的难点。而Kanaya提出的三角吻合大大降低了该难度，故逐步被国内外各研究中心接受并开展[9-11]。有文献认为，全腹腔镜下远端胃癌根治术并三角吻合术相对于腹腔镜辅助手术具有更好的微创效果，尤其是在肥胖患者中优势更明显[12-15]。

表2全组患者术后并发症发生的危险因素分析

Tab 2Analysis of risk factors influencing postoperative complications for all patients

临床病理参数并发症有无n1273性别 男9(75)45(61.6) 女3(25)28(38.4)年龄/岁 >656(50.0)28(38.4) ≤656(50.0)45(61.6)体质量指数/(kg·m-2)24.06±3.3321.92±3.30☆术前血红蛋白/(g·L-1)122.53±18.41122.96±24.56术前白细胞/(109L-1)6.59±1.986.12±1.66术前白蛋白/(g·L-1)40.61±3.1439.56±7.35胃癌伴出血 是5(41.7)7(9.6)☆ 否7(58.3)66(90.4)☆腹部手术史 是2(16.7)15(20.5) 否10(83.3)58(79.5)合并症指数 0~19(75.0)9(12.3) 2~33(25.0)64(87.7)t手术/min162.5±26.3156.9±28.8t吻合/min13.2±4.512.7±3.9淋巴结清扫数(枚/例)35.7±12.438.9±10.8V术中出血/mL56.4±30.450.4±35.0d肿瘤/cm3.7±1.74.2±1.8病理类型 分化10(83.3)53(72.6) 未分化2(16.7)20(27.4)pT分期 T22(16.7)22(30.1) T38(66.7)39(53.4) T4a2(16.7)12(16.4)pN分期 N04(33.3)20(27.4) N1~N38(66.7)53(72.6)pTNM分期 Ⅰb~Ⅱ5(41.7)38(52.1) Ⅲ7(58.3)35(47.9)

表中数据除例数、体质量指数、术前血红蛋白、术前白细胞、术前白蛋白、手术时间、吻合时间、淋巴结清扫数、术中出血量及肿瘤直径外，余为n(%).与有并发症组比较，☆：P<0.05.

由于传统的三角吻合在关闭共同开口前采用镜下缝合的方法进行对位，所需吻合时间较长，而且要求术者熟练掌握镜下的缝合技术，否则可能因缝合不顺利影响吻合效果，反而增加更多的外科伤害。本研究提出的改良三角吻合可通过省略这一步骤，仅利用主刀和助手的器械直接提拉组织，高效地完成共同开口的对位，简化手术步骤，缩短吻合时间，从而减少更多的外科伤害。另外，根据目前部分研究结果显示，三角吻合术后吻合口漏的发生率仍有0.33%～8.5%[11,16-17]，也有术后出现吻合口出血或狭窄的报道，吻合口相关并发症发生率为1.0%～12.7%[2,9,17]。考虑由于传统三角吻合关闭共同开口的闭合缘与胃和十二指肠的断缘存在2个交角，理论上即存在2个薄弱点，且存留的十二指肠盲端可能会发生血运不良，增加吻合口漏、吻合口出血等吻合口相关并发症发生的风险。本研究中改良后的三角吻合将十二指肠切缘完整切除，以避免十二指肠盲端的血运不良，而吻合口的外观也由2个交角变为只有1个交角的倒“T”型，减少吻合口的薄弱点，使吻合口的结构更加牢固，减少了吻合口相关并发症发生的风险。

初步的研究证实，该改良术式在全腹腔镜胃远端癌根治术中是安全可行的，且能缩短吻合时间[3-4]。但是由于三角吻合术对胃和十二指肠的离断要求较高，多数学者仅应用于原发性胃下部早期胃癌的患者，在局部进展期远端胃癌根治术中的应用目前还未见报道。笔者认为，只要胃和十二指肠的离断能满足肿瘤R0切除的要求，又能保证适宜的吻合口张力，即使在局部进展期胃癌中也能获得同样的效果。本研究结果也显示，85例患者中，仅4例术后发生吻合口漏，并均通过保守治疗治愈，尚未出现吻合口出血、狭窄等其他吻合口相关并发症。平均手术时间、术中出血量、术后并发症发生率等与其他三角吻合的报道相当[2,9-11,16]，严重并发症发生率仅为2.4%，近期疗效满意。考虑术后并发症的影响因素可能是在局部进展期胃癌中BMI较高的患者手术难度较大，且术前胃癌伴出血影响患者的全身状况，增加手术的危险性及术后并发症的发生率。本研究中4例吻合口漏的漏口位置均位于吻合口胃大弯侧。相关研究也显示，在该处吻合口瘘发生率较高[17]，提示术中应注意观察吻合口胃大弯侧的血运情况，特别是术前有胃癌伴出血的患者，可以通过术中加固缝合及围手术期的积极管理来预防。

总之，该术式在全腹腔镜局部进展期远端胃癌根治术中安全可行，能减少吻合口处的薄弱点，避免十二指肠盲端血运不良，临床疗效满意，可以推广。同时，该研究为单中心回顾性非对照研究，其结果还需更多的样本量以及更长的随访时间来支持，尚需多中心前瞻性随机对照研究来进一步证实。

参考文献：

[1]Kanaya S, Gomi T, Momoi H,etal. Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic Billroth-Ⅰ gastrectomy: new technique of intraabdominal gastroduodenostomy[J].JAmCollSurgeons, 2002,195(2):284-287.

[2]Kanaya S, Kawamura Y, Kawada H,etal. The delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy: analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy [J].GastricCancer, 2011,14(4):365-371.

[3]Huang C M, Lin M, Chen Q Y,etal. A modified delta-shaped gastroduodenostomy in totally laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer: a safe and feasible technique [J].PLoSOne, 2014,9(7):e102736.

[4]Huang C M, Lin M, Lin J X,etal. Comparision of modified and conventional delta-shaped gastroduodenostomy in totally laparoscopic surgery [J].WorldJGastroentero, 2014,20(30):10478-10485.

[5]Association J G C. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition [J].GastricCancer, 2011,14(2):101.

[6]胡彦锋，余江，张策，等.胃癌外科临床数据挖掘系统的构建与实现[J].中华胃肠外科杂志，2010，13(7): 510-515.

[7]Washington K. 7th edition of the AJCC cancer staging manual: stomach [J].AnnSurgOncol, 2010,17(12):3077-3079.

[8]Kitano S, Iso Y, Moriyama M,etal. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy [J].SurgLaparoEndoPer, 1994,4(2):146-148.

[9]Okabe H, Obama K, Tsunoda S,etal. Advantage of completely laparoscopic gastrectomy with linear stapled reconstruction: a long-term follow-up study [J].AnnSurg, 2014,259(1):109-116.

[10]Kim J J, Song K Y, Chin H M,etal. Totally laparoscopic gastrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers: preliminary experience [J].SurgEndosc, 2008,22(2):436-442.

[11]Kim M G, Kim K C, Kim B S,etal. A totally laparoscopic distal gastrectomy can be an effective way of performing laparoscopic gastrectomy in obese patients (body mass index≥30)[J].WorldJSurg, 2011,35(6):1327-1332.

[12]Kinoshita T, Shibasaki H, Oshiro T,etal. Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-Ⅰ gastrectomy for gastric cancer: a report of short-term outcomes [J].SurgEndosc, 2011,25(5):1395-1401.

[13]Ikeda O, Sakaguchi Y, Aoki Y,etal. Advantages of totally laparoscopic distal gastrectomy over laparoscopically assisted distal gastrectomy for gastric cancer [J].SurgEndosc, 2009,23(10):2374-2379.

[14]Lee S W, Tanigawa N, Nomura E,etal. Benefits of intracorporeal gastrointestinal anastomosis following laparoscopic distal gastrectomy [J].WorldJSurgOncol, 2012,10:267.

[15]Song K Y, Park C H, Kang H C,etal. Is totally laparoscopic gastrectomy less invasive than laparoscopy-assisted gastrectomy?[J].JGastrointestSurg, 2008,12(6):1015-1021.

[16]Kim B S, Yook J H, Choi Y B,etal. Comparison of early outcomes of intracorporeal and extracorporeal gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer[J].JLaparoendoscAdvA, 2011,21(5):387-391.

[17]Noshiro H, Iwasaki H, Miyasaka Y,etal. An additional suture secures against pitfalls in delta-shaped gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy [J].GastricCancer, 2011,14(4):385-389.

(编辑：何佳凤)

The Application of Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy with

Modified Delta-shaped Gastroduodenostomy for Locally Advanced Gastric Cancer

LIN Mi, HUANG Changming, ZHENG Chaohui, LI Ping, XIE Jianwei, LIN Jianxian

Department of Gastric Surgery, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001, China

ABSTRACT:ObjectiveThe present study introduced a modified delta-shaped gastroduodenostomy and accessed its safety, feasibility and short term outcomes in patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer.MethodsA total of 85 patients with primary locally advanced distal gastric cancer undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy with modified delta-shaped gastroduodenostomy between January 2013 and December 2014 were enrolled.The clinicopathologic characteristics, intraoperative outcomes, postoperative outcomes and postoperative complications were collected and summarized.Univariate and multivariate analyses were performed to estimate the predictive factors for postoperative morbidity.ResultsThe male to female ratio of eligible patients included was 1.7∶1, with a mean age (60.5±13.6) years (range 24 to 87 years) and a mean BMI (22.2±3.4) kg/m2(range 14.7 to 32.9 kg/m2).One patient was diagnosed as gastric cancer with pyloric obstruction and 12 with hemorrhage (presented with melena).Thirty-three patients (38.8%) were with comorbidity.The mean operation time was (157.6±28.4) min (range 90 to 225 min), the mean anastomosis time was (12.9±4.1) min (range 7 to 29 min), the mean blood loss was (51.3±34.3) mL (range 10 to 200 mL), and the mean times to first flatus, fluid diet, soft diet and postoperative hospital stay were (4.0±1.7) days (range 2 to 14 days), (5.4±2.2) days (range 2 to 15 days), (8.4±3.2) days (range 8 to 50 days), and (13.2±8.6) days (range 4 to 25 days), respectively.Four patients with minor anastomotic leakage after surgery were managed conservatively; no patient experienced any complications around the anastomosis, such as anastomotic stricture or anastomotic hemorrhage.Univariate analysis showed that BMI and gastric cancer with hemorrhage were significant factors that affected postoperative morbidity (P<0.05).Multivariate analysis found that gastric cancer with hemorrhage was the independent risk factor for the postoperative morbidity (P<0.05).The median follow-up time was 14 months.One patient died of tumor recurrence after 12 months, while no other patients had died or experienced recurrent or metastatic disease.ConclusionsThe modified delta-shaped gastroduodenostomy was technically safe and feasible, with easy operations and acceptable surgical outcomes, in patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer.This procedure is a promising treatment for these patients.

KEY WORDS:stomach neoplasms/surgery; laparoscopes; laparoscopy; digestive system surgical procedures; anastomosis, surgical; treatment outcome

通讯作者:黄昌明. Email:hcmlr2002@163.com

作者简介:林密(1988-)，女，住院医师，医学硕士

基金项目:国家自然科学基金(81441123)；国家临床重点专科建设基金([2012]649)；福建省科技计划重点项目(2014Y0025)

收稿日期:2015-06-23

中图分类号:R443.8；R572；R615；R656.61；R735.2

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2015)05-0288-06