早期与延期切开复位内固定术治疗桡骨远端不稳定骨折对比观察

王建涛，刘明辉，王言青，贾世孔(天津市人民医院，天津 300121)

早期与延期切开复位内固定术治疗桡骨远端不稳定骨折对比观察

王建涛，刘明辉，王言青，贾世孔(天津市人民医院，天津 300121)

摘要：目的比较早期与延期切开复位内固定术治疗桡骨远端不稳定骨折的效果。方法 72例桡骨远端不稳定骨折患者，均采用切开复位内固定术治疗，其中早期(骨折至手术时间在3周以内)进行此手术者39例(早期组)、延期(骨折至手术时间3～6周)进行此手术者33例(延期组)，通过X线影像学工作站测量软件测量每位患者的掌倾角、尺偏角，通过臂—肩—手功能障碍评分(DASH)、Cooney评分及腕关节屈伸活动度测量评价患者治疗效果，应用Jamar握力测试计测量患侧手的握力，并计算患侧握力恢复百分比，观察并发症发生情况。结果 两组掌倾角、尺偏角、DASH、Cooney评分、握力恢复百分比、腕关节屈伸活动度比较，P均>0.05。早期组3例、延期组1例术后进行功能锻炼后出现肌腱刺激症，早期组3例、延期组2例术后1周内出现切口局部炎症反应，两组并发症比较，P均>0.05。结论与早期采用切开复位内固定术治疗桡骨远端不稳定骨折比较，延期进行此手术亦可取得良好效果。

关键词：桡骨远端骨折；切开复位内固定术；臂—肩—手功能障碍评分；Cooney评分；腕关节屈伸活动度

近年来，切开复位内固定术在桡骨远端不稳定骨折中的临床应用逐渐增多。相比传统加压钢板，锁定钢板通过其角固定原理可有效维持骨折复位，实现坚强固定，更有利于患者术后早期功能锻炼，降低内固定相关的并发症发生率[1～4]。在桡骨远端骨折的手术治疗中，延期(骨折至手术时间3～6周)内固定手术是否会显著影响患者的治疗效果，目前鲜有报道。2006年1月～2012年12月，我们早期(骨折至手术时间在3周以内)采用切开复位内固定治疗桡骨远端不稳定骨折患者39例，并与延期进行此手术者进行比较，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择天津市人民医院收治的桡骨远端不稳定骨折患者72例，男23例，女49例；年龄(55.7±10.1)岁。均为闭合骨折病例，无开放性骨折病例。左侧31例，右侧41例；AO分型：A3 19例，B3 14例，C1 25例，C2 14例；致伤原因：跌倒伤40例，跌落伤19例，交通事故伤13例。所有患者按照治疗时间分为早期组39例、延期组33例(患者延期接受手术治疗的原因为我科采用闭合复位石膏外固定后晚期发生骨折明显移位；损伤初期于外院采用闭合复位石膏或夹板固定治疗，于我院就诊时损伤时间已经超过3周而骨折复位不佳)。本研究均经我院机构审查处及伦理委员会批准，并经所有患者知情同意后实施。

1.2手术方法麻醉采用臂丛神经阻滞，下气囊止血带下实施，所有患者均采用标准桡骨远端入路(Henry切口)实施手术。自桡侧腕屈肌和桡动脉之间进人，桡骨桡侧切开剥离旋前方肌，暴露骨折断端。延期组采用骨凿及骨膜起子清理骨折端骨痂，后通过牵引或复位钳复位骨折，若复位困难，可松解肱桡肌腱。早期组先清除骨折端血肿及肉芽组织，后进行骨折复位。复位满意后采用克氏针临时固定，并经C形臂X线机透视确认桡骨远端关节面的平整和桡骨茎突高度，掌倾角满意后，置入桡骨远端锁定钢板固定。第一根螺钉先行近端长型动力加压孔固定，应用普通加压螺钉，不进行加压。透视调整钢板高度后，拧紧螺钉，然后在锁定套筒引导下行骨折远近端锁定螺钉固定，再次透视调整螺钉长度。冲洗伤口，修复旋前方肌，伤口内放置引流管。两组均未实施植骨，术后患者只要能够耐受即指导患者进行轻柔的腕关节活动锻炼，经X线片及临床检查证实骨折愈合后指导患者逐步负重。

1.3疗效评价方法所有患者均获得至少12个月的随访。在末次随访时，通过X线影像学工作站测量软件测量每位患者的掌倾角、尺偏角。应用臂—肩—手功能障碍评分(DASH)、Cooney评分[5]及腕关节屈伸活动度测量评价患者的治疗效果。应用Jamar握力测试计测量患侧手的握力，每例患者均测试3次，取测量结果最佳1次的数值，患侧数值/健侧以计算患侧握力恢复的百分比。

2结果

两组掌倾角、尺偏角、DASH、Cooney评分、握力恢复百分比、腕关节屈伸活动度比较见表1，由表1可知，两组各指标比较，P均>0.05。早期组3例、延期组1例术后行功能锻炼后出现肌腱刺激症状，骨折愈合后取出内固定物后症状缓解，无感染病例出现；早期组3例、延期组2例术后1周内出现切口局部炎症反应，经加强换药处理，炎症反应得以控制，均未出现深部感染；两组并发症比较，P均>0.05。

表1　两组掌倾角、尺偏角、DASH、Cooney评分、握力恢复百分比、腕关节屈伸活动度比较±s)

3讨论

桡骨远端骨折是常见的上肢骨折，骨折不稳定的影像学评估标准包括：①背侧成角>20°；②干骺端背侧粉碎程度大于前后位宽度的1/3；③桡腕关节内骨折，关节面台阶或间隙>2 mm；④短缩>5 mm。桡骨短缩对腕关节及下尺桡关节的协调性、前臂旋转功能产生很大影响。Barati等认为，桡关节面移位如超过2 mm，局部应力将增加27%～51%，同时应力中心大部分转移到尺骨，产生腕部位置和运动变化，并可能导致腕部创伤后关节炎，影响腕关节功能。对于桡骨远端不稳定骨折的处理，以往研究尚存在争议。Neidenbach等[6]发现，所有采用闭合复位治疗的桡骨远端不稳定骨折，即便通过闭合复位方式在初期获得了良好的骨折复位，但最终均会出现骨折的再次移位。然而另一项研究[7]表明，存在背侧粉碎的极度不稳定的桡骨远端骨折，采用闭合复位保守治疗方式可有效恢复和维持桡骨远端的解剖角度。

损伤时间3周以内的骨折属于新鲜骨折[6～8]。新鲜骨折采用手术治疗可以避免长时间的石膏固定，单纯的石膏外固定很难达到关节面的良好对位和稳定固定，而造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症，甚至局部皮肤压疮，为后期手术带来困难。过长时间的石膏制动对患腕关节的功能恢复没有好处，且石膏固定后易发生废用性骨质疏松，降低螺钉的把持力。新鲜骨折手术治疗因骨折线清晰，软组织挛缩轻，有利于术中骨折复位，不需广泛的软组织松解。已有诸多文献[2,7,8]报道术后效果良好。

在桡骨远端骨折的治疗中，对于亚急性期病例仍存在明显骨折移位的病例，目前其处理措施尚无公认标准，但恢复或重建桡骨远端的正常高度及掌倾角、尺偏角等解剖学结构仍是治疗的主要目的[8]。本研究显示，两组掌倾角、尺偏角比较均无统计学差异，表明亚急性期移位性桡骨远端骨折病例实施切开复位固定手术可实现与新鲜骨折相当的临床疗效。本研究还发现，延期组肌腱刺激症状及伤口局部炎症反应的发生率均较早期组高，可能因为骨折损伤后的3～6周处于亚急性期导致。亚急性期骨折往往骨折端已经出现较多的骨痂包绕，但尚未完全愈合，骨折处于部分愈合状态[8]。可能延期组需要更多的软组织松解，增加对肌腱牵拉及软组织损伤有关。本文结果显示，两组DASH、Cooney评分、握力恢复百分比、腕关节屈伸活动度比较均无统计学差异，提示延期进行切开复位内固定术亦可取得良好疗效。

参考文献：

[1] Richard MJ, Wartinbee DA, Riboh J, et al. Analysis of the complications of palmar plating versus external fixation for fractures of the distal radius[J]. J Hand Surg Am, 2011,36(10):1614-1620.

[2] Anakwe R, Khan L, Cook R, et al. Locked volar plating for complex distal radius fractures: patient reported outcomes and satisfaction[J]. J Orthop Surg Res, 2010,(5):51.

[3] Lichtman DM, Bindra RR, Boyer MI, et al. Treatment of distal radius fractures[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2010,18(3):180-189.

[4] Gluck JS, Chhabra AB. Loss of alignment after closed reduction of distal radius fractures[J]. J Hand Surg Am, 2013,38(4):782-783.

[5] Cooney WP, Bussey R, Dobyns JH, et al. Difficult wrist fractures. perilunate fracture-dislocations of the wrist[J]. Clin Orthop Relat Res, 1987,(214):136-147.

[6] Neidenbach P, Audige L, Wilhelmi-Mock M, et al. The efficacy of closed reduction in displaced distal radius fractures[J]. Injury, 2010,41(6):592-598.

[7] Wichlas F, Haas NP, Lindner T, et al. Closed reduction of distal radius fractures: does instability mean irreducibility[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013,133(8):1073-1078.

[8] Murray J, Gross L. Treatment of distal radius fractures[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2013,21(8):502-505.

(收稿日期:2014-11-11)

通信作者：贾世孔

中图分类号：R274.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)11-0037-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.11.013