免费用药政策对促进中国药品公平可及的启示

管晓东 王宝敏 信枭雄 郭志刚 韩晟 史录文

1. 北京大学药学院 北京 100191 2. 北京大学医药管理国际研究中心 北京 100191



·药物政策·

免费用药政策对促进中国药品公平可及的启示

管晓东1,2*王宝敏2信枭雄1郭志刚1韩晟2史录文1,2

1. 北京大学药学院 北京 100191 2. 北京大学医药管理国际研究中心 北京 100191

促进药品公平可及是保障卫生公平性的重要内容。国际上通过免费用药政策保障药品公平可及是通行惯例，大部分国家免费用药政策覆盖人群包括无支付能力的患者、5岁以下儿童、孕妇和老年人，免费药品包括基本药物、慢性病用药、传染性疾病和疫苗等，免费用药筹资来源包括医疗保险、政府财政直接投入和国际援助，免费用药发放多依赖公立医疗机构。我国免费用药政策主要针对部分传染性疾病和疫苗，疾病覆盖面较窄。本文认为，我国经济发展已达到中等收入国家水平，应当扩大针对糖尿病、高血压等慢性病免费用药范围，并通过对基本药物免费进一步促进中国药品公平可及。

免费； 公平； 可及； 基本药物

健康是一项基本人权，世界人权宣言指出：“人人都享有自己及家庭成员足以维持健康生活标准的权利”。[1]公平性是社会文明进步程度的重要指标，社会成员在健康权利上平等是政府在卫生领域追求的重要目标。药品作为促进健康的重要保障，为人人提供负担得起的基本药物是联合国千年发展目标之一[2]，旨在使每一个社会成员都能有相同的机会获得药物，不会因为其所拥有的社会权利不同而出现差别。国际上一般通过制订免费用药政策来保障药品的公平可及，本文通过对世界卫生组织(World Health Organization，WHO)105个国家医药概况文件(Pharmaceutical Country Profile，PCP)中免费用药政策相关数据进行汇总分析[3]，结合中国公共卫生领域免费用药政策实践，为促进我国药品公平可及提供建议。

1 资料与方法

1.1 国际

WHO收集了2009—2011年105个国家的PCPs，均涉及免费用药政策。本文按照WHO区域划分和世界银行(World Bank)各个国家收入统计数据[4]，对105个国家进行了汇总(表1)。105个成员国按地理位置划分，美洲17个、欧洲24个、地中海东部18个，西太平洋8个，东南亚4个，非洲34个；按收入划分，低收入国家22个，中等偏下收入国家31个，中等偏上收入国家27个，高收入国家25个。105个国家中不包括中国。研究从PCPs免费用药政策中提取政策覆盖人群、覆盖药品、筹资和免费方式等数据，录入EXCEL进行统计分析。

1.2 中国

在中国相关政府和新闻网站，以免费用药为主题进行检索，收集免费用药政策，并从政策覆盖人群、覆盖疾病和治疗药品、筹资方式等方面进行分析。

表1 105个国家按地区和收入的分类情况(n)

2 结果

2.1 覆盖人群

105个国家中，免费用药政策覆盖人群主要集中在无支付能力的患者、5岁以下儿童、孕妇、老年人四类人群(表2)。其中，针对无支付能力患者提供免费药物的国家最多(74个，占70.5%)，针对5岁以下儿童免费的国家73个，针对孕妇免费65个，针对老年人免费国家最少，为59个。按地区来看，欧洲针对特定人群提供免费药物的国家比例较低，其他地区尤其是美洲地区国家比例较高。按收入来看，高收入组免费用药覆盖人群相比其他组较低。51个国家免费用药政策覆盖了以上4个特定人群，从地区看西太平洋和东南亚地区国家占比最高，达75%，从收入看中等偏上收入国家占比接近六成。

表2 105个国家免费用药政策覆盖人群情况统计，n(%)

2.2 覆盖药品

105个国家免费用药政策覆盖药品分为基本药物，慢性病用药，疟疾、肺结核、性传播、艾滋病等传染病用药以及儿童计划免疫疫苗(表3)。其中，针对儿童计划免疫疫苗免费的国家最多(99个，占94.3%)，艾滋病用药免费的国家98个，肺结核用药免费97个，疟疾用药免费73个，性传播疾病用药免费67个，针对慢性病用药和基本药物免费的国家最少，分别为56和54个。按地区分类统计，艾滋病和肺结核用药在美洲、东南亚和非洲所有调研国家实现了免费，疟疾用药和儿童计划免疫疫苗在调研的东南亚4个国家均实现免费。美洲所有参与调研的17个国家对性传播疾病用药免费，对基本药物和慢性病用药免费国家占比分别为82.4%和76.5%。按收入分类统计，除低收入国家疟疾、肺结核、艾滋病用药免费比例较高外，高收入和中等偏上收入国家针对各类药物免费的比例均比较高，其中肺结核和艾滋病用药、儿童计划免疫疫苗免费国家达100%。有37个国家免费用药政策覆盖了上述7类药品，从地区看美洲和东南亚国家占比最高，超过一半，从收入看中等偏上收入国家占比最高，同样超过一半。研究进一步发现，105个国家中有30个国家针对以上特定人群和特定药品均实现免费供给(表4)。

表3 105个国家免费用药政策覆盖药品情况统计，n(%)

表4 对涉及适用人群和药品均免费供给的国家(n)

2.3 筹资方式

105个国家PCPs中，有88个国家明确提及了关于免费用药筹资方式的内容，主要包括政府财政直接支付、医疗保险、国际援助。其中，有22个国家通过政府财政直接支付方式提供免费药品，以利比里亚为例，由于刚刚结束内乱，政府建立了免费用药政策。有60个国家通过医疗保险的方式进行免费用药筹资，包括全民健康保险、社会保险和私人保险等，以克罗地亚、黑山、土耳其等16个国家为例，通过强制性全民健康保险对所有基本药物或国家处方目录中的药物进行全额报销，几内亚、津巴布韦、巴拿马等7个国家通过社会保险实现部分药物免费供给，有37个通过国家私立保险计划实现药物免费使用。有5个国家通过国际援助的方式免费提供药物，塞内加尔、塞拉利昂、圣文森特和格林纳丁斯与全球基金会合作针对肺结核、艾滋病和疟疾等传染性疾病提供免费用药，马达加斯加和马尔代夫分别与世界银行和联合国儿童基金会合作免费提供儿童疫苗；其他的筹资方式主要包括PCPs中其他保险计划或特定疾病基金等项目。

2.4 实现形式

各国免费用药政策实现形式不尽相同，大致分为三种：(1)针对所有药物免费，如博茨瓦纳和赞比亚免费提供所有药品，公民有免费获得所有药品的权利；(2)特定医疗机构药品免费，如沙特阿拉伯公民在所有政府办医疗机构可以免费获得药品，图瓦卢公民在公共卫生系统可以免费获取处方药物，乌干达患者在政府举办的医院或政府指定的医院就医时，无论是门诊还是住院，所有药品均免费提供，莱索托规定只有社区医疗机构提供的药物是免费的，在医院就诊会收取高额费用；(3)与医疗保险政策结合，奥地利99%的人口享有社会医疗保险，可以对报销目录内的药品进行全额报销。

3 我国免费用药现状

我国免费用药政策范围不大，从国家层面目前主要针对艾滋病[5-6]、结核病[7]、疟疾[8]、血吸虫病[9]等疾病用药和儿童疫苗[10]实施免费政策(表5)。由此可以看出，我国免费用药政策针对的主要是传染性疾病和疫苗，结核病除治疗药物免费外，部分检查和治疗费用也有相应减免。免费用药政策覆盖人群除患传染病患者外，还重点关注贫困人口、孕妇和儿童等。这些疾病免费用药的资金主要来源于中央财政、地方政府以及慈善基金项目等。

除国家层面免费用药政策外，各地区还进行了不同的尝试。如北京[11]、长沙[12]、上海[13]等城市针对重症或者贫困精神病人出台了免费用药政策；上海还针对农村高血压病人制定免费用药政策；浙江临海[14]和台州[15]针对高血压、糖尿病和重症精神病这三类慢性病患者提供国家基本药物范围内药品；作者在安徽调研时发现合肥市庐阳区自2013年开始依托政府办基层医疗机构开展针对高血压、高血脂和糖尿病等慢性疾病患者免费使用国家基本药物的尝试。

表5 我国主要免费用药政策汇总

4 启示

4.1 促进药品公平可及是法律和现实的需求

保障包括药品在内的卫生设施和卫生服务的公平可及，是国家履行其保护健康权的重要职责之一。国家为保障和促进药品的获得，承担国际法和国内法上的双重法律义务。国际上，《经济、社会、文化权利委员会第二十二届会议(2000年)第14号一般性意见》在对《经济社会文化权利国际公约》第12条第2款(d)项“创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件”解释时，称“享受卫生设施、物资和服务的权利，其中包括提供必需的药品” 。[16]《联合国消除一切形式种族歧视宣言》第5条(e4)项规定“人人享受公共卫生、医药照顾、社会保障及社会服务的权利” 。[17]2009年，中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出要把“基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，明确了基本医疗卫生制度，其中包括以国家基本药物为基础的药品供应保障体系。

WHO发布的《2000年世界卫生报告——卫生系统：改进业绩》中我国卫生公平性在191个国家中排名188[18]，可见我国在促进卫生公平和药品公平方面有很大的提升空间。目前我国对艾滋病、结核病、疟疾、血吸虫病等公共卫生用药实施免费政策，个别省市针对不同的药物有相对独立的免费用药政策，项目筹资多为政府或国际组织直接投入，针对特定患者直接分发。除了针对特殊疾病免费，医保部门、慈善机构还组织了部分免费赠药项目。但是这些免费用药项目覆盖疾病种类少，受众范围较小，对慢性病用药等领域尚无免费政策，针对人群分类的免费用药政策也未出台，这与实现药品的公平可及尚有很大距离。

4.2 免费用药是促进药品公平可及的重要手段

一项服务是否应当免费提供需要首先考察其是否具有公共产品属性。经济学认为，公共产品具有消费的非竞争性和收益的非排他性两个明显特点。消费的非竞争性是指任何一个消费者对于某种产品的消费不会影响其他消费者的消费，收益的非排他性指某种产品一旦被提供，就不能排斥社会中任何人消费该产品。[19]药品明显属于消耗品，但药品作为一种特殊的消耗品，从保障其公平可及的角度讲，政府应当保证患者能够持续稳定的获得药品而使其具有消费上的非竞争性，保证患者可以不受限制的获得药物而使其收益没有排他性，从而使药品具备准公共产品属性。[20]

对于准公共产品的提供，一般都是通过建立公共财政，对使用者免费提供。如疫苗的免费接种，从经济学角度来说，疫苗的消费和使用收益都具有排他性，不属于公共产品[21]，但包括中国在内，106个国家中有100个国家通过免费提供儿童免疫接种，促使其具备准公共产品属性，保证人人公平享有。因此，免费用药是促进药品公平可及的重要手段。当然在免费使用环节中，政府要制定合理的分配制度和档案记录，由医生作为守门人防止过度消费和浪费。

4.3 免费用药政策应关注缺乏保障人群

缺乏保障人群分为经济缺乏保障和疾病缺乏保障人群。在本文所调查的105个国家PCPs中，针对无支付能力的患者实施免费用药政策的国家最多，以保障这部分人患病时能得到最基本的医疗照顾。而缺乏保障的疾病以传染病居多，各国免费用药涉及的疾病还体现了地区间差异，如美洲针对性病免费、东南亚针对疟疾免费。结合我国免费用药范围和糖尿病、高血压等慢性病高发的现状，提示了进一步扩大免费用药的方向。

4.4 中等偏上收入国家免费用药政策最为普遍

国际上免费用药政策覆盖人群和药品并不是经济发展水平越高，覆盖越广泛。高收入国家中提供免费用药的国家比例明显低于其他收入水平国家，这可能与其国家或社会医疗保障水平较高有关。中等偏上收入国家中实施免费药物政策的国家比例基本高于其他收入水平国家，中国同属中等偏上收入水平，对我国有一定借鉴和启示作用，如该收入组中88.9%的国家针对无支付能力的患者实施免费用药，74.1%的国家免费提供基本药物。

4.5 基本药物免费是保障中国药品公平可及的重要基础

2013年7月，WHO执委会第134届会议通过了“基本药物可及性”议题[22]，要求加强基本药物的可获得性和可负担性。中国国家基本药物政策的根本目标是保证人人享有基本医疗卫生保健，解决不同地区居民药品可及性和公平性问题。但是基本药物报销制度依附在现有医保体系中，城镇患者基本药物政策报销比例高于农村居民，“公平可及”的基本药物制度其实并不公平。[23]

105个PCPs中，有54个国家实现基本药物免费使用，包括莱索托、巴基斯坦和印度尼西亚3个低收入国家。[24]基本药物作为从所有药物中遴选出的对大多数人群健康有重要意义的药物，基于其目标和实施效果，政府有责任将基本药物作为公共产品提供给广大居民，这样既覆盖了经济缺乏保障人群，又涵盖了大多数常见疾病，以保证人人公平享有药品，扩大中国药品公平可及的范围。

4.6 局限性

PCPs对各国免费用药政策进行了一般性描述，但是对于免费药品的数量没有提及，对于免费用药具体的运行方式介绍简单，对于免费用药政策的实施效果缺乏详细的资料，因此研究只进行了简单分析，下一步应对各国免费用药政策进行深入探讨。

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(编辑 赵晓娟)

Free pharmaceutical policy to promote equity and access: Its implications for China

GUANXiao-dong1, 2,WANGBao-min2,XINXiao-xiong1,GUOZhi-gang1,HANSheng2,SHILu-wen1,2

1.SchoolofPharmaceuticalSciences,PekingUniversity,Beijing100191,China2.InternationalResearchCenterofMedicinalAdministration,PekingUniversity,Beijing100191,China

Promoting equity and access to medicine is important to guarantee health equity. The international communities commonly guarantee equity and access to medicine through free pharmaceutical policy. In most countries, free pharmaceutical policy covers patients who cannot afford, children under 5, pregnant women and elderly people. The free medicines include essential medicines, medicines for chronic and infectious diseases, vaccines, etc. Financing of free medicines comes from health insurance, direct government investment and international aid, and the medicine delivery mainly depends on the public medical institutions. Free pharmaceutical policy in China mainly refers to medicines for infectious diseases and vaccines, and the coverage is narrow. This paper argues that since China has been becoming one of the middle income countries, the amount of free medicines should be increased, especially for chronic diseases, such as diabetes, hypertension, etc. The equity and access to medicine in China should be further promoted by providing all essential medicines for free.

Free; Equity; Access; Essential medicine

管晓东，男(1982年—)，博士，讲师，研究方向为国家药物政策、基本药物制度、药物经济。E-mail：guanxiaodong@bjmu.edu.cn

史录文。E-mail：shilu@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.009

2015-01-04

2015-02-06