少突-星形细胞瘤误诊为多发性硬化1 例分析

唐 亮，赵 腾，提衍丽，李 敏，周春奎

1 病例资料

患者，男，46 岁，瓦匠。因感冒后头晕、行走不稳5 d 于2013 年12 月31 日就诊于某医院神经内科。入院后行头部CT 显示右侧基底节及右侧侧脑室后角旁可见多发片状低密度影。行头部MRI 平扫及增强扫描显示左侧延髓、右侧基底节及右侧侧脑室后角旁可见片状长T1、长T2异常信号，增强扫描可见上述病灶周围不连续环形强化，考虑脱髓鞘假瘤可能性大(见图1、图2)。视觉诱发电位显示PVEP60’:P100潜伏期延迟;P100 振幅降低;左眼波形未引出;FVEP:潜伏期左眼较右眼延迟。初步诊断为“多发性硬化”，给予甲强龙500 mg 冲击治疗5 d，配合营养神经治疗，症状好转后办理出院，出院后口服泼尼松60 mg 3 d，自行停药。停药1w 后患者再次出现头晕及行走不稳，程度较初次发病时严重，遂于2014 年1 月17 日入住吉林大学第一医院神经内科，复查头部MRI 平扫及增强显示脑内多发异常信号影，考虑脱髓鞘病变可能性大。行MRS 检查显示脑内多发异常信号影，MRS分析:Cho 峰显著升高，NAA 峰减低，Cho/NAA 比值约1.26～8.32，不除外肿瘤性病变。1 月20 日行腰椎穿刺检查，测压力为140 mmH2O，白细胞7×106/L，蛋白0.48 g/L，葡萄糖3.69 mmol/L，氯化物115.1 mmol/L。细胞学偶见淋巴细胞。诊断为颅内多发病变，建议手术取部分病变活检，但家属拒绝，于2014 年1 月25 日自动出院。2014 年2 月6 日，患者头晕及行走不稳症状加重，并开始出现言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，同时伴有视物双影及右侧肢体麻木，遂再次来我院就诊。入院后仔细询问病史得知患者5 y 前出现左眼视物不清，间隔11 m 后出现右眼视物不清，就诊于吉林大学第二医院眼科，诊断为“视神经炎”，给予球后注射激素并自行口服中药后双眼视力好转。入院后查体:血压130/80 mmHg。神清，构音障碍。双眼球水平固定，上视及下视正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏。左侧周围性面瘫，右侧软腭上抬无力，咽反射消失，伸舌居中。四肢肌张力增高，四肢肌力4 级，双手指鼻及跟膝胫试验不稳准。感觉系统检查未见明显异常。四肢腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性。右侧Babinski 征及Chaddock 征阳性。无项强，克氏征阴性。2014 年2 月18 日复查头部MRI 平扫及增强显示延髓见片状稍长T1长T2信号影，FLAIR 像呈高信号，边缘不清，增强后明显强化;右侧基底节区、右侧脑室前后角周围白质见团片状稍长T1长T2信号影，FLAIR 像呈高信号影，右侧脑室后角病灶内见片状低信号影，增强后病灶呈不均匀性轻度强化，以边缘为著(见图3、图4)。入院后给予系统脱水、营养神经治疗，症状未见改善。为进一步明确诊断及治疗，2014 年2 月24 日于脑外科行全麻下颅内占位性病变探查术，术中于右侧顶枕部三角区皮质向下探查约3.0 cm 切取病变组织，术后病理检查确诊为少突-星形细胞瘤(WHO 分类:II 级)(见图5～图8)。免疫组化结果显示:Ki-67(约+1%)，P53(-)，GFAP(+)，IDHI R132H(-)，Oligo-2(+)，MGMI(+＞75%)，EGFR(±)，CD68(-)，MBP(部分+)，NF(+)。

图1 头部MRI 平扫

图2 头部MRI 增强

2 讨论

混合性胶质瘤(mixed oligoastro-cytomas，MOA)为起自神经上皮组织的包含了多种肿瘤性胶质细胞的一组肿瘤，其包含的肿瘤细胞成分包括少突胶质细胞、室管膜细胞、星形细胞。临床中最常见的混合性胶质瘤包括少突-星形细胞瘤(oligoastrocytoma，OA/OA2)(WHOⅡ级)和间变性少突-星形细胞瘤(anaplastic oligoastrocytoma，AOA/OA3)(WHOⅢ级)［1］。少突-星形细胞瘤(OA)在组织形成上既有少突胶质细胞的成分，又有星形细胞的成分。由于其临床表现和影像学表现复杂多变，临床诊断较困难。

2.1 病因及临床表现 少突-星形细胞瘤病因尚不完全清楚，目前认为是多因素作用的结果，包括基因多样性、感染因素以及免疫因素等。长期暴露于电离辐射是惟一确定的危险因素［2］。该类肿瘤所表现出的症状与体征复杂多样，与其对脑实质的浸润部位和程度有关。OA 好发于幕上，以额叶最多见，其次为颞叶、顶叶、丘脑、胼胝体、脑室、桥小脑角区及脑干，而且常跨叶生长，累及多个脑叶，其位置一般浅表，皮质常受累，这可能是OA 易发癫痫症状的基础。癫痫是其临床最常见的症状，约80%会出现癫痫发作［3］。其他症状表现为头痛、性格改变、记忆力减退及精神异常等。由此可见，该患者临床症状及体征均非少突-星形细胞瘤的典型表现。

2.2 诊断手段 CT 对少突-星形细胞瘤的诊断缺乏特异性，CT 平扫可显示病灶呈斑片状等、低密度影，边界不清，出现囊变则密度更低，肿瘤周围可见多发的点状、结节状及短条状钙化灶，有时也可偏心聚集于类圆形肿块的一端。MRI 显示病灶范围及其灵敏度和特异度均明显高于CT，在T1WI 上以低、等信号为主，T2WI 及FLAIR 上呈均匀高信号，边界不清。因肿瘤生长较慢所以血管源性水肿和占位效应并不常见。T1WI 强化范围可能小于肿瘤边界，相比之下T2WI 可以更好的反映肿瘤的真实边界，但其与肿瘤周围的水肿带难以区分。MRI 增强检查病灶区域通常无明显强化或仅轻微强化［4］。MRS 对病变浸润范围的显示优于常规MRI。典型MRS 表现为NAA 显著下降，Cr 轻度下降，Cho 显著升高，Lac 轻度升高。有相关研究发现，高度恶性的胶质瘤中Cho 也有可能会下降，可能与坏死有关［5］。Cho/Cr、NAA/Cr 的比值改变对指导肿瘤的恶性程度分级和患者的存活时间有一定价值［6，7］。

病理组织学检查仍是确诊少突-星形细胞瘤的金标准。肉眼可发现大脑或脑干肿大，基底节或胼胝体的体积增加，大脑外侧裂模糊等间接征象。光镜下见瘤细胞弥漫性分布，呈多角形、圆形、核浓染，细胞胞浆红染嗜酸性，有突起，部分瘤细胞呈大圆形或多边形，核圆形，浓染，居中，核周胞浆透明，瘤细胞呈蜂窝状、片块状排列。免疫组化显示肿瘤性胶质细胞部分表达Oligo-2，部分表达GFAP［8～10］。

2.3 误诊原因(1)少突-星形细胞瘤临床表现多样，首发症状多为癫痫发作、精神和性格改变［3］，还可出现智能下降、痴呆、大小便失禁、共济失调、脑干症状等。而该患者首发症状不典型，对诊断方向的确立造成了部分误导。(2)病灶多发，影像学检查缺乏特异性，使该病容易与多发性硬化、脑炎等多种疾病相混淆。(3)患者既往曾患“视神经炎”，经激素等治疗后好转。此次发病前有感冒的前驱症状，发病后行视觉诱发电位检查存在异常，这些均对疾病的诊断产生误导从而在初期诊断为“多发性硬化”，并给予激素冲击治疗。目前，由于临床较少见，对少突-星形细胞瘤的误诊率很高，提示临床医生需加强对本病的认识。随着影像学迅速发展，尤其是功能核磁共振的出现，可以准确定位患者颅内病灶的部位及侵犯范围，结合临床活检即可较为准确地诊断该病。

图3 头部MRI 平扫

图4 头部MRI 增强

图5 HE 染色(×40 倍)

图6 HE 染色(×400 倍)

图7 免疫组化(×40 倍)

图8 免疫组化(×400 倍)

［1］Louis DN，Ohgak H，Wiestler OD，et al.The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system［J］.Acta Neuropathol，2007，114:97.

［2］Bondy ML，Scheurer ME，MMmer B，et al.Brain tumor epidemiology:consensus from the Brain Tumor Epidemiology Consortium［J］.Cancer，2008，113(7 Suppl):1953-1968.

［3］Ruiz J，Lesser GJ.Low-grade gliomas［J］.Curr Treat Options，2009，10:231-242.

［4］Essig M，Schlemmer HP，Tronnier V，et al.Fluid-attenuatedinversionrecovery MR imaging of oligoastrocytoma［J］.Eur Radiol，2001，11(2):303-338.

［5］Cheng LL，Anthony DC，Comite AR，et al.Quantification of microheterogeneityin glioblastoma multiforme with exvivo highresolution magicangle spinning(HRMAS)proton magnetic resonancespectroscopy［J］.Neuro Oncol，2000，2(2):87-95.

［6］Galanaud D，Chinot O，Nicoli F，et al.Use of proton magneticresonance spectroscopy of the brain to differentiate gliomatosis cerebri from low-grade glioma［J］.J Neurosurg，2003，98(2):269-276.

［7］Chawla S，Krejza J，Vossough A，et al.Differentiation between oligodendroglioma genotypes using dynamic susceptibility contrast perfusion-weighted imaging and proton MR spectroscopy［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2013，34(8):1542-1549.

［8］Gorlia T，Delattre JY，Brandes AA，et al.New clinical，pathological and molecular prognostic models and calculators in patients with locally diagnosed anaplastic oligodendroglioma or oligoastrocytoma［J］.Eur J Cancer，2013，49(16):3477-3485.

［9］MurnyáKB，Csonka T，Klekner A，et al.Occurrence and molecular pathology of low grade gliomas［J］.Ideggyogy Sz，2013，66(9-10):305-311.

［10］Figarella-Branger D，Labrousse F，Mohktari K，et al.Guidelines for adult diffuse gliomas WHO grade II，III and IV:pathology and biology［J］.Ann Pathol，2012，32(5):318-327.