婴儿先天性心脏病纠治术前超声引导下桡动脉穿刺置管的效果

蒋莅　周志坚　庄培均　王炫

(复旦大学附属儿科医院麻醉科，上海　201102)



·论著·

婴儿先天性心脏病纠治术前超声引导下桡动脉穿刺置管的效果

蒋莅周志坚庄培均王炫

(复旦大学附属儿科医院麻醉科，上海201102)

摘要目的：比较采用超声引导法和触摸定位法对行先天性心脏病纠治术的婴儿进行桡动脉穿刺置管的操作时间、失败率及并发症情况。方法： 将102例择期行先天性心脏病纠治手术的婴儿随机分为2组，A组(n=52)采用触摸定位法进行桡动脉穿刺置管，B组(n=50)采用超声引导法进行桡动脉穿刺置管。记录每例的穿刺时间、穿刺次数，比较各组首次穿刺成功的例数以及出现并发症的例数。 结果：A组置管的平均时间[(8.9±7.5)min]明显长于B组[(4.9±3.7)min],P<0.05。B组首次穿刺成功的比例高于A组(78% 比 50%，RR=1.56)。A组共有8例出现动脉痉挛和(或)血肿，而B组仅有1例。 结论：行先天性心脏病手术的婴儿在进行桡动脉穿刺置管时，超声引导法较触摸定位法可减少置管时间，提高穿刺成功率，减少并发症。

关键词超声引导；桡动脉穿刺；婴儿；先天性心脏病

几乎所有先天性心脏病手术需要连续监测动脉压。然而，对于小儿特别是婴儿，动脉穿刺是一个不小的挑战，一旦穿刺失败，容易出现动脉痉挛及血肿，且穿刺时间长对患儿的创伤大[1]。先天性心脏病患儿常处于循环不稳定状态，这进一步增加了触摸定位的难度。近年来，随着超声技术的发展，研究[2]发现，超声引导下的血管穿刺有很大的优势。本研究在超声引导下对拟行先天性心脏病纠治术的婴儿进行桡动脉穿刺置管,比较其与触摸定位法的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料2014年6月—2015年1月在复旦大学附属儿科医院择期行先天性心脏病纠治术的患儿102例，体质量≤10 kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级II～III级。排除标准：(1) Allen试验阴性;(2)穿刺部位血肿或破损感染。所有患儿家属均签署知情同意书。通过电脑随机抽签将患儿分为2组，A组为触摸定位组(n=52)，B组为超声引导组(n=50)。

1.2麻醉方法所有患儿麻醉前均已建立周围静脉通路，麻醉前禁饮、禁食，无术前用药。进入手术室后，监测血氧饱和度、心电图，每5 min测量一次血压。依次静脉注射氯氨酮2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg行麻醉诱导。之后行气管插管，确认气管导管位置，连接麻醉机，以压力控制模式进行控制通气，使呼气末二氧化碳分压维持在35～40 mmHg。观察血压数值，调节七氟烷的吸入浓度，使收缩压维持在60～80 mmHg。

1.3穿刺方法所有患儿首先进行Allen试验, 阳性患儿选择没有外周留置针的手进行桡动脉穿刺, 主动脉弓缩窄患儿选择右手进行桡动脉穿刺。穿刺侧手臂外展约60°，腕关节下垫一纱布卷，手掌背曲并固定。所有操作都由同一位熟练掌握两种方法的医师实施。穿刺针用24G套管针(日本MEDIKIT公司Supercath 5 24G,0.7 mm×19 mm)。

A组患儿采用触摸定位法穿刺，操作者在患儿穿刺侧桡骨茎突水平触摸寻找桡动脉搏动最强处，持穿刺针呈30°角斜刺入桡动脉，当穿刺针内见连续顺畅回血后，保持针头方向并压低针尾继续向前推送0.5 cm左右，确定仍有回血后将外套管送入桡动脉，并撤出针芯。B组患儿采用超声引导法穿刺，应用便携式多普勒超声仪(美国SonoSite公司Micromaxx)，选用频率为6～13 MHz的线阵探头。操作者手持超声探头，以垂直前臂轴线方向探查桡动脉位置和走行, 避开狭窄和迂曲处，确定穿刺点。穿刺时，采用平面外技术，将动脉置于屏幕中央，右手持穿刺针呈45°角斜刺入桡动脉，可见针尖显影，当穿刺针内见回血时，压低针尾继续向前推送，确认动脉内仍见针尖显影且针管腔内仍能见回血后，将外套管送入桡动脉，并撤出针芯(见图1～2)。成功置入外套管后，连接测压换能器,可见显示器上出现压力数值及特征性的动脉波形。

凡刺中动脉(见到回血)但不能成功置入外套管者，即计为穿刺1次。为了减少血肿出现，穿刺失败时需压迫穿刺部位5 min后再行第2次试穿。试穿超过3次或者初始穿刺部位出现动脉痉挛等并发症，并且导致动脉搏动消失，即更换另一侧桡动脉或其他部位进行穿刺。

1.4观察指标记录每例患儿穿刺的总时间(总时间定义为第1次试穿至最终成功置入外套管的时间)、每例穿刺次数、每例穿刺成功后连接测压换能器后第一次记录的平均动脉压；记录各组穿刺失败的例数、各组首次穿刺成功的例数及各组动脉痉挛和血肿等并发症的发生率。穿刺失败定义为: 连续穿刺3次仍未能置入外套管。

图1　超声引导下桡动脉横断面图

图2　超声探头位置，穿刺成功可见

2结果

两组患儿的一般资料见表1，两组间月龄、体质量、性别、穿刺后的平均动脉压以及诊断类型构成的分布差异均无统计学意义(P>0.05)。

A组共52例患儿，平均每例患儿穿刺(1.7±0.9)次，平均穿刺时间为(8.9±7.5)min。B组共50例患儿，平均每例患儿穿刺(1.3±0.5)次，平均穿刺时间为(4.9±3.7)min。两组在穿刺时间和穿刺次数上的差异有统计学意义(P<0.05)。B组患儿首次穿刺成功39例，首次穿刺成功率为78%，明显高于A组(26例，50%)，RR为1.56。A组中共有8例患儿在穿刺中出现血肿和(或)血管痉挛，而B组仅有1例发生血肿，远低于A组(P<0.05)。见表2。

表1　两组的一般资料比较　(n，%)

表2　两组的穿刺情况比较(n)

注：a与A组比较，P<0.05；b与A组比较，RR=1.56

3讨论

本研究结果提示，在行先天性心脏病纠治术的婴儿中，用超声引导法能显著提高桡动脉穿刺的效率和安全性。采用触摸定位法穿刺的首次穿刺成功率仅为50%左右，而超声引导法的首次穿刺成功率达78%，且超声引导法的穿刺时间、穿刺次数和穿刺并发症也比触摸定位法明显减少。

婴儿的血管较细，Verga[3]等通过超声测量了24例患儿腕关节背曲时的桡动脉内径，发现5例小于1岁的婴儿中有3例患儿的动脉内径只有0.07 cm，与穿刺用的24G套管针外径一致。此外，行先心病纠治术的患儿多处于循环不稳定状态，故动脉穿刺难度更大。在超声引导下进行动脉穿刺置管，便于看清血管位置和走形，从而提高了穿刺的成功率[4]。本研究中有4例采用触摸定位法穿刺失败(尝试穿刺超过3次)的低体质量患儿(最小体质量2 kg)，在改为超声引导后均穿刺成功。

近年来，越来越多的学者开始关注超声在儿童甚至是婴儿中的临床应用。他们的研究[5-6]一致认为，在超声引导下对小儿进行血管穿刺可减少穿刺失败率、提高置管速度、减少并发症。Schwemmer[4]等将30例行桡动脉穿刺的小儿随机分为2组，结果发现，与以往的动脉穿刺置管方法比较，在超声引导下行桡动脉穿刺可以提高总体穿刺成功率(80%比100%)和首次穿刺成功率(20%比67%)。本研究的结论与之相似，但本研究样本量更大(102例)，患儿年龄更小(40.3比6.5月龄)，表明在超声引导下行桡动脉穿刺同样适用于小婴儿。

本研究中由于两组的穿刺方法不同，所以不适合采用盲法，这可能会对结果产生一定偏倚。不过，本研究中的所有操作均由同一名熟练掌握两种穿刺方法的高年资医师完成，故心理方面的影响因素较小。另外，相对于超声引导方法的本身来说，学习者的学习时间和操作熟练度可能对操作时间和成功率影响更大。在研究过程中我们发现，复杂先天性心脏病患儿出现桡动脉变异甚至桡动脉缺如的情况较多。因超声引导下便于看清桡动脉走形，比盲穿法更有利于提高穿刺成功率，故超声引导有望成为这类患儿的首选穿刺方法。

综上所述,超声定位下能清晰显示桡动脉的走形、管径以及与组织的位置关系, 可提高桡动脉穿刺的总穿刺成功率及首次穿刺成功率并缩短穿刺时间，特别适用于血管细、循环差的先天性心脏病患儿。

参考文献

[1]Scheer B, Perel A, Pfeiffer UJ. Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine [J]. Crit Care，2002，6(3):198-204.

[2]Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety [J]. Best Pract Res Clin Anesthes，2009，23(3):299-311.

[3]Verga EQ, Candiotti KA, Saizman B, et al. Evaluation of distal radial artery cross-sectional internal diameter in pediatric patients using ultrasound [J]. Paed Anaesth，2013，23(5): 460-462.

[4]Schwemmer U, Arzet HA, Trautner H，et al. Ultrasound-guided arterial cannulation in infants improves success rate [J]. Eur J Anaes，2006，23(6): 476-480.

[5]Sigaut S, Skhiri A, Stany I, et al. Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infant: a meta-analysis of published studies [J]. Paed Anaesth， 2009，19(12):1199-1206.

[6]Shiloh AL, Savel RH , Paulin LM, et al. Ultrasound-guided catheterization of the radial artery: a systematic review and meta-analysis of randomized controller trials [J]. Chest，2011，139(3):524-529.

Effect of Ultrasound-Guided Radial Artery Cannulation in Infants Undergoing Congenital Heart Defect-Corrective Surgery

JIANGLiZHOUZhijianZHUANGPeijunWANGXuanDepartmentofAnesthesiology,Children’sHospital，FudanUniversity,Shanghai201102,China

AbstractObjective：To compare the time in demand, failure rate and complications of radial artery cannulation utilizing ultrasound guidance method in infants undergoing congenital heart defect-corrective surgery with that utilizing palpation positioning method. Methods:One hundred and two infants scheduled for congenital heart defect-corrective surgery were randomized into two groups, the group A(n=52) utilizing palpation positioning method for radial artery cannulation, and the group B(n=50) utilizing ultrasound guidance method for radial arterial cannulation. The time required for puncture, as well as the number of attempts for cannulation, was recorded. The number of successful first attempt and incidence of complications were compared between the groups. Results: The average duration of cannulation in group A (8.9±7.5)min is significantly longer than that in group B(4.9±3.7)min (P<0.05). The rate of successful first attempt in group B was higher than that in group A(78%vs50%，RR=1.56). A total of 8 cases of artery spasm and/or hematoma appeared in group A, however, only 1 case in group B. Conclusions: The ultrasound guidance method, compared with the palpation positioning method, could reduce the duration of cannulation, improve the success rate of puncture and reduce the rate of complications, during the radial artery cannulation in infants undergoing congenital heart defect-corrective surgery.

Key WordsUltrasound guidance；Radial artery puncture；Infants；Congenital heart disease

中图分类号R726.1

文献标识码A