神经外科住院患者医院感染病原菌特征与危险因素分析

宛传丹，周金保，马月琴，宋逸萍，邹学军

(常熟市医学检验所，江苏常熟215500)

神经外科一直是医院感染高发病区，其收治的皆为病情危急，神志昏迷，经过各种手术和侵入性治疗的患者，其免疫力处于低下状态。医院感染将加重病情，并发其他症状，导致住院时间延长，医疗费用增加，严重者会危及生命［1，2］。本研究就2010～2013年江苏省常熟市三家综合医院神经外科病房医院感染患者的临床资料进行回顾性分析，从病原菌特征和感染危险因素上探讨预防措施的切入点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月～2013年12月江苏省常熟市第一人民医院、常熟市第二人民医院和常熟市中医院神经外科收治且住院时间＞48 h发生医院感染者690例(感染组)。其中，呼吸道感染391例，泌尿道感染145例，血液感染57例，各类导管感染49例，颅内感染26例，其他类型感染22例。选取同期年龄、性别、病种相匹配的住院未发生医院感染者296例为对照组。

1.2 方法

1.2.1 病原菌分离与鉴定 病原菌从同一时期有发热等感染症状患者各类标本中收集，且病原菌检查至少存在2次结果相同 。细菌培养和分离按照《全国临床检验操作规程》(3版)进行操作［3］。细菌鉴定与药敏试验采用法国梅里埃公司VITEK 2 Compact仪器，同一患者同一部位相同病原菌算1株。药敏试验结果按照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)标准进行判断。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922，金黄色葡萄球菌ATCC29213。

1.2.2 资料收集方法 调查内容包括有无基础疾病(糖尿病、恶性肿瘤、慢性疾病等)、病情危重程度、年龄、住院时间、白蛋白水平、有无机械辅助通气、有无侵入性治疗、是否使用广谱抗菌药物及有无颅脑外科手术等。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料用率表示，采用χ2检验;对医院感染相关因素进行单因素和多因素 Logistic回归分析。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 感染病原菌种类 革兰阴性杆菌627株(肺炎克雷伯菌159株，铜绿假单胞菌145株，鲍曼不动杆菌131株，大肠埃希菌41株，阴沟肠杆菌41株，产气肠杆菌28株，嗜麦芽寡养单胞菌28株，黏质沙雷菌21株，奇异变形杆菌21株，洋葱伯克霍尔德菌8株，荧光假单胞菌4株)，革兰阳性球菌49株(金黄色葡萄球菌21株，溶血葡萄球菌12株，粪肠球菌7株，人葡萄球菌5株，肺炎链球菌4株)，真菌类14株(白色假丝酵母菌8株，光滑假丝酵母菌3株，热带假丝酵母菌3株)。

2.3 主要病原菌药敏试验结果 见表1～3。

2.4 神经外科住院患者医院感染危险因素分析单因素分析结果显示，患者有基础疾病、白蛋白低、机械通气、侵入性治疗和广谱抗菌药物长期使用与医院感染有关(P均＜0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，侵入性治疗、广谱抗菌药物长期使用和基础疾病是神经外科住院患者医院感染的独立危险因素(表5)。

表1 常熟市2010～2013年神经外科住院患者肺炎克雷伯菌耐药率分析(%)

表2 常熟市2010～2013年神经外科住院患者铜绿假单胞菌耐药率分析(%)

表3 常熟市2010～2013年神经外科住院患者鲍曼不动杆菌耐药率分析(%)

3 讨论

本研究结果显示，神经外科医院感染主要病原菌为革兰阴性杆菌［4，5］，主要感染部位在呼吸道与泌尿道;多因素回归分析表明，神经外科医院感染的独立危险因素为侵入性治疗、广谱抗菌药物长期使用和基础疾病。侵入性治疗如留置导尿管、留置深静脉导管、气管插管、气管切开等与神经外科感染密切相关。而广谱抗菌药物如第3代头孢、第4代头孢、碳青霉烯类、喹诺酮类与氨基糖苷类的长期大量使用极易导致患者体内菌群失调，结合本身免疫受损导致机体防御能力严重降低，为获得性感染创造了入侵机会［6］。神经外科收治患者常需要手术治疗，手术暴露时间长、难度大、切口大等导致其成为医院感染的易感人群［7］;部分患者丧失咳嗽反射能力，易出现坠积性肺炎等下呼吸道感染症状;同时，侵入性治疗如机械通气等破坏了呼吸道正常防御屏障，无菌操作不严格等均会加大呼吸道感染几率［8］。由于神经外科患者长时间卧床，各种留置导管影响了尿道正常生理，削弱了黏膜对细菌的抵抗能力，破坏了膀胱对尿道的冲刷作用，从而引起逆行性泌尿道感染［9］。因此，神经外科应作为医院感染监测的重点科室，尤其针对大手术和病情危重的患者要重点监测［10］。

表4 神经外科住院患者医院感染危险因素单因素分析

表5 神经外科住院患者医院感染危险因素多因素Logistic分析

以代表菌株为统计对象，其近年敏感性有着显著波动性。耐药菌株数量逐年增多，对部分抗生素均显现较高的耐药率，多达50%以上。神经外科常见分离菌株对广谱抗菌药物的耐药率成递增趋势，神经外科鲍曼不动杆菌耐药率仅次于重症监护室，应该引起充分重视［11］。常规经验性用药如氨曲南、第3代头孢类、复方新诺明与庆大霉素等，其耐药率维持在高水平，近年无明显变化;而限制性用药如亚胺培南、头孢吡肟、左氧氟沙星与哌拉西林/他唑巴坦等含酶抑制剂类药物耐药率呈现递增趋势，与其近年临床上高使用率密切相关［12］。本地区神经外科肠杆菌科类如肺炎克雷伯菌其耐药率呈两极分化现象，对经验性用药耐药率较高，但对限制性用药保持着低耐药性。而非发酵类鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌耐药率普遍较高并存在多种耐药机制与无然耐药现象，临床要特别重视这类细菌的感染与流行。针对多重耐药菌株的感染，联合用药很有必要;对于同时具备多种危险因素的疾病患者，应注意提高其免疫力，减少侵入性操作，对于限制性用药，临床上要严格控制适应证［13～16］。

神经外科患者易发生院内感染，面对多种侵入性治疗导致的获得性感染会增加治疗周期，重者危及生命［17］。加强护理阶段的消毒隔离措施，实行支持性治疗，增强自身抵抗力，联合使用限制性抗菌药物是控制获得性医院感染的关键。要不断强化无菌观念，严格消毒器械、减少侵入性操作，适时去除各种导管，恢复黏膜正常生理功能。同时要加强病原菌监测，合理选择抗菌药物，这对减少耐药菌株、提高抗感染治疗效果、控制医院感染、延长抗菌药物使用周期等方面具有重要意义。

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