腹部手术后胃肠功能衰竭27例临床分析

王训松

(山东省烟台市北海医院普外科， 山东烟台　265701)

·论著·

腹部手术后胃肠功能衰竭27例临床分析

王训松

(山东省烟台市北海医院普外科， 山东烟台265701)

摘要目的：探讨腹部手术后胃肠功能衰竭的病因、诊断及治疗方法。方法： 总结2010年6月—2014年6月27例腹部手术后发生胃肠功能衰竭患者的临床资料，观察患者体温、胃肠减压的引流量、腹部体征、呕血及便血量，分析其发病原因、症状及诊治情况。结果： 27例患者均符合胃肠功能衰竭的诊断标准，即腹部手术后早期出现腹痛、腹胀、腹泻、肠鸣音减弱、不耐受食物5 d以上，随着病情发展出现应激性溃疡出血与急性胆囊炎。经多种综合治疗措施，22例患者治愈，5例患者因多功能脏器衰竭死亡。结论： 胃肠功能衰竭可以发生在腹部各种大手术后，只要采取积极的综合治疗措施，80%以上的患者能够治愈。

关键词腹部手术；术后并发症；胃肠功能衰竭

Clinical Analysis of Gastrointestinal Failure after Abdominal Operation： Report of 27 CasesWANGXunsongDepartmentofGeneralSurgery,YantaiBeihaiHospital,Yantai265701,China

AbstractObjective： To investigate the etiology, diagnosis, and treatment of gastrointestinal failure after abdominal operation. Methods： The clinical data of 27 patients with gastrointestinal failure after abdominal operation during Jun. 2010 and Jun. 2014 were summarized.The temperature,the amount of gastrointestinal decompression,abdominal signs,the amount of hematemesis and hematochezia were observed and the etiology,symptoms and treatment were analyzed. Results： All the 27 cases met the diagnostic criterion of gastrointestinal failure, the abdominal pain, abdominal distension,diarrhea,decreased bowel sounds, food intolerance more than 5 days,which appeared at early stage after abdominal operation, and the stress ulcer bleeding and acute cholecystitis which occurred as the disease progressed.With comprehensive treatment measures,22 patients were cured, and 5 patients died of multiple organ failure. Conclusions： The gastrointestinal failure may occur after various abdominal operations. If active and comprehensive treatment measures were taken, more than 80% of the patients would be cured.

Key WordsAbdominal operation；Postoperative complication；Gastrointestinal failure

胃肠功能衰竭是指胃肠实质和(或)功能的损害，导致消化、吸收营养和(或)黏膜屏障功能障碍或丧失。胃肠功能衰竭早期主要表现为腹痛、腹胀、腹泻、肠鸣音减弱、不耐受食物5 d以上，随着病情发展出现应激性溃疡出血、急性胆囊炎及肠道以外其他组织感染等。腹部手术后一旦发生胃肠功能衰竭，往往预示着病情危重，预后较差，需要立即制定规范、合理的治疗计划，采取一切可能手段进行紧急救治，才有可能挽救患者的生命。为此，现结合临床工作对腹部手术后胃肠功能衰竭的诊治情况报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料山东省烟台市北海医院2010年6月—2014年6月经治的1 285例腹部手术患者中，27例术后发生胃肠功能衰竭，占2.1%。27例中男性18例，女性9例；年龄58～83岁，中位年龄71岁；9例术前有腹痛、腹胀、腹泻等胃肠功能障碍的表现。27例患者的疾病分布及手术方式见表1。

表1　27例胃肠功能衰竭患者的疾病种类及手术方式

1.2方法根据危重疾病肠功能衰竭的国际通用标准[1]诊断胃肠功能衰竭，即：(1)吸收不良；(2)肠蠕动异常；(3)细菌移位；(4)免疫功能障碍；(5)胃肠道出血。27例患者均行消化道造影(30%泛影葡胺稀释液口服)、腹部彩超检查、腹部CT检查。

2结果

27例均符合胃肠功能衰竭诊断标准，患者术前均有消瘦、恶病质、长期消化不良、厌食/体质虚弱；于术后5～15 d出现腹胀，12例为轻度腹胀，15例腹胀明显；22例有腹部压痛和肠鸣音减弱。18例患者术后5 d胃肠减压的胃液引流量在600 mL/d以上，17例术后有间断发热，21例术后反复出现呕血、黑便，13例术后出现恶心、呕吐、右上腹痛等胆囊炎症状，8例合并有腹腔感染或吻合口瘘。19例患者合并低蛋白血症(血清白蛋白<30 g/L)，21例患者的血红蛋白<100 g/L。

27例患者行腹部CT、腹部彩超和消化道造影检查，均示肠管扩张，可见多个液平，肠蠕动减弱；造影剂在肠腔内通过缓慢，24 h后观察肠腔内仍有存留。23例患者腹部彩超检查示肠壁水肿增厚，肠腔内有大量滞留液。5例行消化道造影可见造影剂自吻合口流出肠腔外。

22例均经对症治疗治愈，包括禁饮食、胃肠减压、营养支持治疗、补充白蛋白及血浆、消除胃肠黏膜水肿，应用抗生素、胃肠黏膜保护药及特殊营养药物和生长因子，保护肠黏膜屏障，重建肠道的连续性，调整内稳态、稳定循环与供氧，同时积极治疗原发病；保持呼吸循环稳定和水电解质酸碱平衡；应用促进胃肠动力恢复的药物，如多潘立酮、西沙必利、红霉素等。胃管内注入多潘立酮10 mg，3次/d。同时对患者进行心理治疗，使患者树立战胜疾病的信心，并积极主动配合治疗。本组患者胃肠功能恢复时间为术后20 d～3个月，平均35 d；22例经治疗2个月内胃肠功能恢复；5例经综合治疗病情无好转，出现多器官功能衰竭而死亡。

3讨论

3.1术后胃肠功能衰竭的病因及诊断本研究结果显示术前有糖尿病、消瘦、恶病质、长期消化不良、厌食、胃肠功能减弱的患者术后易发生胃肠功能衰竭。胃肠功能衰竭表现为胃肠消化吸收功能障碍、胃肠运动功能异常、细菌移位感染和免疫功能异常及胃肠道溃疡出血等。胃肠功能衰竭的原因大多由于肠道梗阻、运动功能障碍、手术、肠道自身病变或严重的创伤、休克、应激等多种因素。其特征是机体无法获取维持生命的蛋白质、能量、液体，电解质和微量矿物质失衡[2]；同时当胃肠黏膜受损时，可表现为黏膜糜烂，上皮细胞坏死、脱落，血管受腐蚀破裂、出血，胃肠道黏膜屏障功能丧失，肠道内细菌及毒素移位进入血循环，引起全身内毒素血症和菌血症，出现肠道外的严重感染[3]。

尽早确诊术后胃肠功能衰竭有重要意义。口服或经胃管注入30%泛影葡胺造影及腹部CT检查可动态观察胃肠蠕动及排泄情况，有助于诊断。胃肠功能衰竭患者临床表现为腹部手术后出现以下症状和体征。(1)腹泻、消瘦、吸收营养不良，主要是因胃肠黏膜结构改变、胃内酶活力减弱、肠系膜内血管的血流减少、肠蠕动减弱等。(2)胃肠蠕动异常，出现腹胀、腹痛，主要是因吸收不良、肠液分泌减少、神经传导和调节肽的改变、肠系膜血流减少、肠道菌群失调以及应用了某些抑制肠蠕动的药物等。(3)细菌移位和免疫功能障碍时出现不明原因的发烧，提示感染存在。这主要是由于肠道细菌过度繁殖导致菌群失调，损害了胃肠道的屏障功能，引起细菌移位，微生物及其产生的毒素越过上皮屏障进入肠系膜淋巴结、门静脉循环和全身血液循环引起内毒素或脓毒血症[4]。(4)胃肠道出血，表现为呕血、便血或黑便等消化道出血症状，主要是由于胃肠道黏膜缺血、缺氧致胃肠道萎缩、变薄，黏膜屏障破坏，消化液腐蚀肠壁血管，导致出血。

3.2鉴别诊断术后腹痛、腹胀是胃肠功能衰竭最常见的临床表现，但必须与其他非机械性原因引起的术后的腹胀相鉴别。后者主要包括术后麻痹性肠梗阻和术后炎性肠梗阻。

3.2.1术后麻痹性肠梗阻主要表现为腹部手术后2~5 d内出现腹胀、腹痛，疼痛呈阵发性绞痛，腹部轻到中度膨隆，叩诊鼓音，听诊肠鸣音活跃，一般听不到气过水声，见不到肠型，腹部X线透视可见肠管扩张、积气，但积液很少，肛门排气前症状逐日加重，一旦排气、排便后上述症状立即缓解。

腹部手术后麻痹性肠梗阻与胃肠功能衰竭在临床上的区别在于前者发生在术后早期，腹痛、腹胀症状较后者轻，可有轻度恶心、呕吐，呕吐物为胃肠内容物；而后者一般出现症状较晚，在肛门排气、排便后仍出现呕血、黑便等消化道出血症状，患者往往伴有全身衰竭的征象。

3.2.2术后炎性肠梗阻该病多见于腹部较大手术或严重创伤后，常发生在手术后4~5 d，出现渐进性腹胀、腹痛，肛门不排便、不排气，肠鸣音减弱，进食后恶心、呕吐加重，可伴有发烧，一般无呕血、黑便等症状出现，腹痛、腹胀症状不重，在可耐受范围内。行腹部胃肠造影检查提示胃肠蠕动弱或消失，腹部CT检查可见肠壁广泛增厚，管腔扩张增粗，内见积气、积液，肠管粘连成团。

术后炎性肠梗阻与胃肠功能衰竭的主要区别在于前者是由于手术的严重创伤和腹腔内炎性反应导致肠壁水肿、渗出增加、肠管粘连成团而出现的肠梗阻，患者全身症状较轻，病情相对稳定，不伴有呕血、黑便等症状，抗感染治疗有效；而后者病情呈进展性加重，伴有消化道出血及全身衰竭的表现，抗感染治疗效果不佳，腹部CT、彩超或造影检查有助于鉴别。

3.3腹部手术后胃肠功能衰竭的治疗(1)首先要保证患者有充足的血容量，以减少肠黏膜缺血、缺氧；同时给予低流量吸氧，补足身体需要的各种营养液；注意监测中心静脉压，做到量入为出；及时纠正水电解紊乱及酸碱失衡；禁食患者应给予胃肠黏膜保护药和抗酸药，以促进胃肠蠕动恢复，少用抑制肠蠕动药物，以免胃肠功能障碍。(2)可适当应用新霉素、庆大霉素、甲硝唑等肠道窄谱抗生素，预防肠道感染，避免肠道细菌过度生长。若患者条件允许，还可用硫酸镁或乳果糖口服导泻或等渗盐水灌肠的方法来清洗肠道。(3)术后早期首先给予肠外营养支持治疗，在给予充足的脂肪乳、糖、氨基酸、各种微量元素及液体的情况下，还可加用一些特殊营养物质，如精氨酸、谷氨酰胺、膳食纤维等。一旦确定胃肠功能恢复即给予肠内营养。(4)应用外源性生长因子进行营养康复治疗，如生长激素、胰岛素样生长因子21，也可同时加用肠道特殊营养素，如谷氨酰胺、短链脂肪酸或膳食中的可溶性纤维等，诱导肠黏膜的增生、代偿作用，以改善肠蠕动和吸收功能，最终减少或停止肠外营养。(5)中医中药治疗,鼻饲大黄[5]配合针灸治疗能明显加快腹部术后胃肠功能的恢复，减少腹部术后并发症的发生率[6]。(6)加强心理治疗，胃肠功能衰竭患者因长时间的治疗，易有焦虑、抑郁，医务人员应积极、耐心地进行思想沟通，鼓励其树立战胜疾病的信心。

综上所述，胃肠功能衰竭死亡率高，治疗困难，花费高昂。每位接诊医师必须重视胃肠功能衰竭的预防，做到早诊断、早治疗。在明确诊断胃肠功能衰竭的情况下，应采取积极有效的综合治疗措施，提高抢救的成功率。

参考文献

[ 1 ]张旦宁.危重疾病时的肠反应[J].国外医学:消化系疾病分册,1996,16(1):41-42.

[ 2 ]王建锋.胃肠功能衰竭发病机制及手术临床分析[J].中国医疗前沿,2013,8(3):40.

[ 3 ]黎介寿.肠衰竭——概念、营养支持与肠粘膜屏障维护[J].肠外与肠内营养,2004,11(2):65-67.

[ 4 ]黄宗文,郭佳,何馥倩.胰源性胃肠功能衰竭[J].现代临床医学,2007,33(Z2):240-243.

[ 5 ]朱际平,孙子凯,李磊，等.鼻饲大黄预防危重病患者胃肠功能衰竭研究的Meta分析[J].中国中医急症,2015,24(6):953-957.

[ 6 ]汪全新.针灸对腹部术后胃肠功能的恢复的影响[J].河南中医,2014,34(5):952-953.

中图分类号R 619

文献标识码A