快速康复外科理念在胰十二指肠切除术围术期护理中的应用



快速康复外科理念在胰十二指肠切除术围术期护理中的应用

王敏, 曹文学, 张灿

(江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001)

关键词:胰十二指肠切除术; 胰腺癌; 快速康复外科; 护理

快速康复外科(FTS)主要是指围术期综合应用各种措施以减少手术应激反应，降低手术并发症发生率及病死率，促进患者加快康复。这一理念在问世后得到了广泛的关注并逐渐应用于胃肠、肝胆等[1-5]诸多领域。胰十二指肠切除术是普外科最大的手术之一，其操作复杂性高，技术难度大，术后并发症多，加速康复外科的措施应用得很少。本科自2014年1月开始应用FTS理念，指导胰十二指肠切除术患者围术期护理，比较分析病史资料及预后情况，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

93例患者男54例，女39例，所行术式包括胰十二指肠切除术(Whipple术)12例或保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD术)81例。 所有患者分为FTS组(47例)与对照组(46例)，术前均接受包括心肺功能评估、血液生化检测、肿瘤标记物、胰腺薄层增强CT检查在内的标准化术前诊断、筛选过程。

1.2　方法

1.2.1对照组围术期常规护理：包括术前健康教育；术前1天25%甘露醇行全肠道清洗；术前12 h禁食，禁饮4～6 h。传统外科护理组患者术中给予常规护理，补液不加温。术后使用镇痛泵或阿片类止痛药止痛；术后肛门排气后给予流食，逐渐恢复正常饮食, 3～4 d后开始早期活动；术后常规留置导尿管、腹腔引流管及鼻胃减压管；术后3～5 d拔除导尿管；肛门排气后拔除鼻胃减压管；术后10～14 d拔除腹腔引流管。

1.2.2快速康复外科组围术期护理: ① 术前肠道准备：术前3天给予口服乳果糖口服溶液；术前1天进易消化的食物，术前晚不需清洁灌肠[6]; 术前禁食6 h，术前4 h可进少量温盐水; ② 术中护理：快速康复外科护理组患者术中予以保温，补液采用加温器加温，控制补液量及补液速度，用加温水冲洗腹腔; ③ 术后康复护理：术后注意观察患者的生命体征、切口愈合情况，妥善固定管道，防止管道脱落。患者术后第1天可进少量温开水或温盐水约50 mL, 逐步过渡至流质饮食，争取5d内恢复肠道内营养，7d内停止静脉输液；术后第1天协助患者进行床上活动，第2天指导患者自行翻身和下床活动，第3天下床活动，可在病房和走廊走动。

1.3　观察指标

手术时间，术中输血量，术后胃管留置天数，术后下床活动时间，术后肛门排气时间，术后住院天数，以及主要并发症发生情况，护理满意度等。

1.4　统计学方法

2结果

FTS组手术时间为(252.21±54.44)min与对照组手术时间为(232.04±52.51)min，术中出血量分别为(362.89±178.69)mL和(412.25±232.19)mL，术后胰瘘(胰瘘的诊断标准为术后第3天，腹腔引流液淀粉酶水平大于血淀粉酶3倍)发生率分别为8%和9%，2组比较无明显统计学差异(P>0.05)。FTS组与对照组相比，在术后排气(便)时间，胃管留置时间，胃排空障碍发生率，下床活动时间，术后住院天数以及护理满意度等方面差异显著(P<0.05)，见表1。

表1　2组患者术后恢复情况对比

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

在胰十二指肠切除术围术期护理中，快速康复外科护理是一种新型护理模式，具体措施包括术前心理护理、术前肠道准备、术中护理以及术后早期恢复进食、鼓励患者早期下床活动等。

主要包括以下几点：做好对患者的健康教育，提高患者对快速康复外科理念的认知，降低患者对手术的恐惧感和焦虑感；适当的做好肠道准备，对照组手术术前肠道准备采用常规的口服甘露醇，FST组仅使用乳果糖口服液等保持大便通畅，预防术后便秘，尽量减少因为肠道准备导致的水电解质紊乱和肠道细菌异位的可能性；术中尽量减轻对患者的创伤，胰腺手术时间长，术中腹腔内脏器长时间暴露于低温环境中，腹腔内大量冷盐水、蒸馏水冲洗可能导致患者体温降低。持续的术中低温可抑制血小板功能、损害凝血机制，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒[8]。细胞代谢降低，功能抑制，可能导致麻醉复苏迟缓。采取的措施主要包括：提高室温，手术初始阶段即应启动空气加热器以维持手术室温度>27 ℃，使用保温毯和保温被，所有静脉输液和腹腔冲洗液均应加温，输液时应采取加热装置以维持头部和上肢的体温，同时减少过多的补液和输血，以上措施均可大大降低手术风险，维护脏器功能，改善患者预后[9]。胰腺是主要的消化器官之一，术后可能并发胰瘘，常规术后第1、3天复查血、尿淀粉酶，腹腔引流液淀粉酶。如无胰瘘发生，尽早恢复进食，早期可给予少量水、盐水、果汁等液体，术后尽早恢复进食，加强营养支持，不仅可使患者术后腹胀减轻，而且可以减少营养消耗；如合并有胰瘘，则根据引流量的多少、患者全身情况决定进食时间。鼓励患者早期下床活动，可促进胃肠道功能恢复加快。

与传统外科护理组相比，快速康复外科护理组患者围术期情绪稳定，术后开始进水时间、肠蠕动恢复时间、开始下床活动时间及术后住院时间均明显缩短，快速康复外科护理的实施受多种因素、多种措施的相互作用和共同影响，特别是胰腺外科手术创伤大，术后并发症多，快速康复护理的各项举措应严格结合患者术后有无严重并发症情况，以及术后恢复情况[10]。但是快速康复外科的一些已经被证实有效的措施，比如术前不用泻药，术中保温，术后早期活动等对胰十二指肠切除患者术后的加速康复中仍然具有肯定的作用。本研究在实施过程中，根据患者心理接受的程度，术后有无并发症的情况，合理采用快速康复的具体措施，部分患者仅采用上述部分快速康复外科护理措施，不麻木冒进，取得良好的效果。

参考文献

[1]严锦, 王瑞兰, 王继涛, 等.基于快速康复外科理念的肝癌患者围术期护理流程应用[J]. 护理学杂志, 2014, 29(16): 32.

[2]黎介寿.营养支持治疗与加速康复外科[J]. 肠外与肠内营养, 2015, 22(2): 65.

[3]余阳艳, 孙明伟, 蔡斌, 等. 加速康复外科对胃肠道恶性肿瘤术后患者临床结局的影响[J].肠外与肠内营养, 2013, 20(4): 199.

[4]蔺建宇, 樊华, 张栋, 等. 加速康复外科理念在老年急诊胆囊切除术患者护理中的应用[J]. 护理学杂志, 2011, 26(14): 45.

[5]王东, 陈晓鹏, 崔巍, 等. 加速康复外科理念在腹腔镜胆总管探查术中的应用体会[J].医学理论与实践, 2012, 25(18): 2251.

[6]程锦珍, 陈建林, 黄海茵, 等. 快速康复理论在腹腔镜胆囊切除术患者术后康复中的护理研究[J]. 国际护理学杂志, 2014, 11(33): 2965.

[7]Kennedy E P, Rosato E L, Sauter P K, et al.Initiation of a critical pathway for pancreaticoduodenectomy at an academic institution--the first step in multidisciplinary team building[J]. J Am Coll Surg, 2007, 204(5): 917.

[8]Sido B, Grenacher L, Friess H, et al.Abdominal trauma.Orthopade[J]. 2005, 34(9): 880.

[9]Zausig Y A, Weigand M A, Graf B M. Perioperative fluid management: an analysis of the present situation[J]. Anaesthesist, 2006, 55(4): 371.

[10]楼文晖, 倪晓凌, 吴文川. 加速康复外科在胰腺手术中的应用: 探索与争议[J].上海医学, 2010, 33(11): 1000.

[11]胡惠惠, 任泽强, 张蓬波, 等. 医护人员加速康复外科的知识、态度、行为水平现状及其相关性分析[J]. 中国实用护理杂志, 2014, 30(20): 44.

通信作者:曹文学, E-mail: yhsymht@163.com

收稿日期:2015-06-15

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-217-02

DOI:10.7619/jcmp.201524090