妇科疾病围术期高危因素患者下肢深静脉血栓形成的预防和护理

李晓娟

(首都医科大学附属北京潞河医院 妇科, 北京, 101149)



妇科疾病围术期高危因素患者下肢深静脉血栓形成的预防和护理

李晓娟

(首都医科大学附属北京潞河医院 妇科, 北京, 101149)

摘要:目的 探讨妇科疾病围术期高危患者下肢深静脉血栓形成的预防及护理措施。方法对150例妇科疾病围术期下肢深静脉血栓高危患者采用基本预防和物理预防或基本预防和药物预防干预后发生的16例深静脉血栓患者，采用抗凝、溶栓、祛聚、降黏和系统护理措施。结果150例高危患者经综合干预方法后发生下肢深静脉血栓16例，患者多选用依诺肝素行抗凝治疗，经治疗后体内D二聚体(D-dimer)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)及国际标准化比值(INR)等指标均较治疗前显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。16例患者临床症状明显改善，无1例发生肺栓塞。结论综合干预方法可降低妇科高危因素患者下肢深静脉血栓的发生率,改善患者预后，保障患者的生活质量和生命安全。

关键词:围术期; 下肢深静脉血栓; 预防; 护理

下肢深静脉血栓形成(LEDVT)是妇科手术后较为严重的并发症[1]，可引起血栓后综合征和肺血栓栓塞(PE)等严重并发症的发生。近年来，妇科手术后DVT的发生率呈逐年上升趋势，下肢间歇气囊加压装置(IPC)与低分子肝素(LMWH)为预防措施，可降低术后LEDVT的发生率[2]。本研究对接受妇科手术的150例DVT高危因素患者采用基本预防和物理预防或基本预防和药物预防后，临床症状明显改善，无1例发生肺栓塞，取得了满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2013年1月—2014年10月收治的具有DVT高危因素的患者150例，采用基本预防和物理预防或基本预防和药物预防干预后，有16例患者发生DVT。本组150例患者，年龄21～85岁，平均59.51岁；卵巢癌36例，子宫内膜癌39例，宫颈癌7例，输卵管癌4例，子宫脱垂42例，子宫肌瘤15例，子宫内膜病变5例，其他2例；年龄>60岁者79例，体质量指数≥28 kg/m2、高血压、糖尿病患者93例，血液高凝状态或心血管疾病者21例，既往有血栓史者4例，贫血或感染者12例，静脉曲张病史4例，手术中或手术后使用止血药或输血的37例；经腹手术81例，腹腔镜手术27例，经阴道手术42例；手术时间1.5～6.5 h, 平均2.86 h; 患者下床活动时间为术后2～3 d。发生LEDVT的16例患者中，左下肢5例，右下肢7例，双下肢4例；患者下肢疼痛、肿胀、有自觉症状者7例，术后3～5 d由彩色多普勒超声检查发现9例；发生DVT疾病类型为子宫肌瘤6例、子宫内膜病变1例、子宫脱垂2例、子宫内膜癌5例、输卵管癌1例、宫颈癌1例；发生DVT手术方式为腹腔镜手术7例、开腹手术7例、阴式手术2例。本研究中发生DVT的16例患者均符合以下条件之一: ① 年龄>60岁; ② 年龄40～60岁有癌症或DVT/ PE历史; ③ 有血栓形成倾向。所有入组患者采用基本预防和物理预防或基本预防和药物预防。诊断标准：根据患者的临床表现，一侧或双侧下肢疼痛、站立或行走后疼痛加剧，患肢不同程度肿胀，活动受限，腓肠肌握痛试验阳性，再结合血浆D-dimer检测指标联合彩色多普勒超声检查结果，彩超显示静脉管腔内无血流信号或出现充盈缺损，静脉加压后血管腔无塌陷可诊断为LEDVT。本组患者LEDVT形成于术后2～8 d。

1.2　治疗方法

16例LEDVT患者均予抬高患肢、制动，禁按摩，根据病情，给予抗生素治疗；排除抗凝禁忌后首先给予抗凝治疗，即依诺肝素0.6 mL每12 h腹壁皮下注射，注意左右交替, 7～10 d为1个疗程，疗程后3 d加服华法林3 mg/d, 叠加使用3 d后停用依诺肝素，口服华法林3～6个月。此期间每周复查国际标准化比值(INR)和活化部分凝血酶原时间(APTT), 使INR控制在2～3, APTT延长正常值的1.5倍为标准。患肢肿胀明显的患者给予50%硫酸镁湿敷, 2次/d, 每次1 h, 硫酸镁纱布包绕小腿周径，外层用塑料保鲜膜包扎，以更好地发挥药效和延长药物作用的时间，高渗镁具有扩张血管、减轻疼痛、消肿和促进侧支循环建立的作用[3]。

2预防及护理

2.1　预防措施

2.1.1评估患者的危险因素：这是预防LEDVT形成的关键，了解患者基础疾病情况、有无血栓史和LEDVT高危因素，并检查患者的凝血功能，对有LEDVT高危因素的患者进行重点预防。

2.1.2术前宣教：术前对患者及家属进行针对性健康宣教，根据其文化程度采用合适的言语进行沟通，告知LEDVT发生的病因、危险因素及后果，术后患者一旦出现下肢酸胀、疼痛、行走后下肢疲劳等异常感觉，应立即告诉责任护士或主管医生。告知患者预防LEDVT的重要性，使患者高度重视，主动配合进行术后下肢早期活动，指导合理的饮食结构，宜进食富含维生素、纤维素、低脂、低胆固醇饮食，每日饮水2 000～3 000 mL, 预防血液浓缩。通过讲解相关知识，提高患者的依从性[4]。

2.1.3防止血液高凝状态：术前的禁食和灌肠可引起机体脱水和血液浓缩，嘱患者多饮水以稀释血液。于术前1 d给患者补充液体2 500 mL, 注意患者围术期水、电解质平衡及补液量，防止血液浓缩形成高凝状态而诱发静脉血栓。目前，临床多应用舒泰清口服导泻，舒泰清与胃肠道黏膜之间水、电解质的净交换为零，可以保持排便或肠道清洁前后机体水、电解质平衡。术前常规行双下肢静脉系统血流情况超声检查和凝血系列检查，对血液呈高凝状态的患者预防性使用抗凝药物，每日以依诺肝素0.6 mL腹壁皮下注射，术前24 h停抗凝药。

2.1.4术中护理：尽量不使用库存血，因库存血中颗粒、细胞碎片较多，黏稠度高，促进了血栓的形成。手术操作应轻柔、细致、止血彻底，减少不必要的血管解剖暴露及机械刺激。李玲芳等[5]报道手术时间超过2 h以上者，手术床应取头低15°，加速静脉回流，尽量缩短麻醉和手术时间。如果手术超过预定时间，可以静脉点滴低分子右旋糖酐500 mL[6]。DVT的好发部位在小腿肌肉的静脉内，因此术中应防止小腿肌肉长时间受压，小腿下方垫棉垫，以利于静脉回流。

2.1.5术后早期活动：活动是预防DVT最简单有效的方法，卧床患者至少每2 h翻身1次。指导患者进行股四头肌舒缩及踝泵运动、膝关节的屈伸活动等干预措施。下肢肌肉静脉内血液是依靠肌肉泵的作用向心回流的，定时进行下肢的主动和被动运动，护士和家属对患者下肢比目鱼肌和腓肠肌进行按摩，每隔15～20 min按摩1次，由远端向近端按摩[7]。然后，做足踝被动运动，可使肌肉收缩，增加血液回流。

2.1.6术后应用周期性充气加压系统抗栓压力泵(IPC)：采用美国SCD六腔式阶梯序贯加压IPC感应抗栓压力泵，充气加压时序贯地从踝、小腿至大腿加压，使下肢的压力呈阶梯状，依次为45、35、30 mmHg，充气加压时间为11 s，系统内安装有1个微型感应器，可根据患者静脉充盈速度的不同而调整排空无压力时间。本组患者应用IPC时间为7～10 d，极高危患者应用IPC到出院。该装置使用简便、无创，几乎无副作用，研究表明应用IPC能减少60%～70%DVT的发生，气囊随着压力的上升对肢体进行大面积挤压、按摩，从而显著加快血液流速，降低了血液淤滞，促进渗出物吸收，具有消除肿胀、防止血栓形成的作用[8]。IPC是通过干预血液的高凝状态及血流状态，进而有效预防DVT的发生[9]。

2.1.7合理补液，慎用止血药：术前的禁食、灌肠，如补液不足可致血液浓缩。术前1 d静脉补液2 000～2 500 mL，需要等待的接台手术应及时补液，保证患者术前血容量充足，防止或减少术前血液高凝状态。术后密切观察出入量，及时补充水和电解质，增加血容量，保持水电解质平衡，降低血液黏稠度，防止DVT发生。

2.1.8减轻腹部压力：及时解除各种增加腹部压力的因素，腹带松紧要适度，减轻腹胀，腹胀患者口服四磨汤20 mL/次, 3次/d, 按摩腹部，促进肠道功能恢复，保持大便通畅；避免尿潴留；术后适当应用止痛剂[10]。

2.1.9减少静脉内膜损伤：血管内膜损伤发生于创伤、炎症、感染等，应避免在下肢建立静脉通道，注意维护血管内壁的完整性。提高静脉穿刺技能，尽量选择较小型号的留置针，用肝素盐水封管。静脉输液时要缩短扎止血带的时间，经常更换穿刺部位，避免在同一静脉反复穿刺。李欣[11]报道，输注对血管有刺激性的药物时应给予稀释，缓慢静脉滴注。持续输液时间不超过48 h, 同时输液肢体注意保暖。严格无菌技术操作，加强观察和护理，防止药液外渗，减少静脉炎的发生。

2.1.10D-dimer水平检测结合超声检查筛查：LEDVT妇科手术后高危因素患者术后48 h内常规复查D-dimer水平, 3～5 d复查双下肢深静脉超声，D-dimer阴性预测值为98.6%，彩色多普勒血管超声诊断下肢血栓阳性预测值100%。D-dimer水平检测和超声检查联合应用，可作为下肢血栓早期筛查的手段[12], 做到早发现、早诊断、早治疗。

2.2　LEDVT形成后护理

2.2.1心理护理：患者担心疾病和并发症的预后，加上患肢肿胀疼痛、卧床生活不能自理及费用问题会产生焦虑的情绪，责任护士要让患者了解下肢水肿的原因、治疗方法和可能出现的不良反应，使患者消除顾虑。告知患者及家属配合要点与注意事项，减轻患者的心理压力和精神负担，树立战胜疾病的信心，做好患者的心理疏导工作。

2.2.2卧床休息：急性期患者应卧床休息2周，体位可选择抬高床头、床尾各15～20°，这样能控制血流，减轻下肢肿胀，防止脱落的栓子向上行。禁止按摩患肢及热敷，以防栓子脱落引起肺栓塞；卧床期间做好相应的生活护理，协助患者大小便及变换适当体位，注意健侧肢体活动，防止新生血栓形成；每2 h更换肢体受压部位1次，翻身时动作要轻柔，膝关节下垫以软枕。

2.2.3观察肢体：每日测量患者下肢不同平面的周径，观察患肢的色泽、温度、张力和足背动脉搏动情况。肢端血运的重要标志是皮肤颜色和温度，当皮肤颜色逐渐红润、肿胀逐渐消退时，表示缺血症状得到改善。检查腓肠肌有无压痛，有无出现Homans阳性征；注意患肢保暖，室温保持在25 ℃左右，防止静脉痉挛。

2.2.4观察出血倾向: LEDVT形成后，抗凝、溶栓治疗过程中需密切观察患者有无阴道出血、切口有无渗血、局部有无血肿及切口愈合情况、术后盆腔引流量，注意全身皮肤、黏膜有无出血点，实验室监测血小板和凝血功能，还要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血迹象。

2.2.5肺栓塞的观察：在血栓形成1～2周及溶栓治疗中必须密切观察患者有无突发胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、窒息感及发绀等症状，考虑肺栓塞可能应立即平卧、高流量氧气吸入，及时报告医生进行抢救。实际上，肺栓塞的临床症状多种多样，缺乏特异性，大部分患者没有典型的三联征(胸痛、咯血、呼吸困难)症状，临床工作中，应密切观察患者的病情，高度警惕肺栓塞的发生。

2.2.6饮食护理：饮食应清淡、易消化，多食蔬菜和水果，多饮水，每日2 000～3 000 mL，有助于血液稀释，降低血液黏稠度。保持大便通畅，以免便秘增加腹压、引起血栓脱落。

3结果

本组高危患者经综合干预后，发生LEDVT16例，LEDVT发生率低于文献相关报道。16例LEDVT患者经抗凝、溶栓、祛聚、降黏和系统护理后，体内D二聚体(D-dimer)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)及国际标准化比值(INR)等指标均较治疗前显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。16例患者临床症状明显改善，无1例发生肺栓塞，复查下肢静脉彩超示下肢静脉有不同程度再通。

表1　16例DVT患者抗凝治疗前后各凝血指标比较±s)

与治疗前比较，*P<0.05。

4讨论

由于盆腔静脉密集、静脉壁薄，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直肠3个系统静脉丛彼此相通，故易使盆腔淤血、血流缓慢[13-14]。手术时麻醉致周围静脉扩张、血流减慢，下肢肌肉处于松弛状态，致血流滞缓，尤其比目鱼肌静脉窦内血液是依靠肌肉收缩作用而向心回流，故下肢静脉血栓形成以小腿深静脉常见[15]。妇科恶性肿瘤手术范围大，特别是腹膜后淋巴结清扫易损伤血管壁，促进血小板凝聚功能增强，纤维蛋白溶解能力下降，加上术后长时间卧床，均可诱发LEDVT。经阴道手术的患者取膀胱截石位，下肢静脉受压，回流不畅，可发生静脉壁损伤，也易形成血栓。

有学者[16]认为，腹腔镜手术气腹时，腹内压增加是影响静脉回流的重要因素。田瑞等[17]报道，腹腔镜需全身麻醉，麻醉可使全身肌肉松弛血管扩张、下肢静脉回流减少，导致静脉淤血；腹腔镜手术中通过CO2形成气腹以暴露手术野，正常下肢压力是2～5 mmHg，而气腹压力为12～15 mmHg，增高的腹内会压导致下肢静脉扩张、血流缓慢、血管内压力增高，阻碍下肢静脉回流，静脉回流的减少可能会增加DVT的发生率。另外，摆放截石位，加之小腿自然下垂后血流方向的改变，会严重影响下肢静脉的回流。本研究发现，腹腔镜手术后DVT发生率比开腹手术高，妇科腹腔镜手术后要高度警惕下肢深静脉血栓的发生，充分做好相关措施来预防DVT的发生。

LEDVT一旦形成，治疗时间较长，并且患者随时都有发生肺栓塞、猝死的危险存在。对于LEDVT，预防优于治疗。DVT早期临床症状不明显。正确评估妇科术后深静脉血栓形成的危险因素，是预防LEDVT形成的关键。文献报道高龄、恶性肿瘤、淋巴清扫盆腔大手术、全身麻醉等是妇科术后血栓形成的危险因素。对LEDVT高危因素患者进行重点监测，采用基本预防和物理预防或基本预防和药物预防的方法进行干预，适时、合理、正确地使用预防措施，制定个体化预防护理方案，可减少DVT的发生。

有文献报道有症状DVT患者远少于无症状者，高度怀疑DVT或已确诊者积极的早期治疗非常关键。本组DVT高危因素患者术后3～5 d复查双下肢深静脉超声和D-dimer水平检测，能早期发现无症状DVT患者，给予积极的治疗后，可缩短治疗时间，减轻患者痛苦，有效降低患者发生肢体功能障碍及肺栓塞的发生率，提高患者的生存质量。本研究结果表明，发生血栓后，给予积极的保守抗凝等治疗可以明显改善PT、APTT、FIB、D-dimer、INR等指标，根据凝血指标结合患者术后引流量、全身有无出血倾向及切口愈合

情况调整抗凝药剂量，可加快患者康复，有效降低肢体功能障碍及肺栓塞的发生率。

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Prevention and care of high risk factors of deep vein thrombosis in lower extremity of gynaecological diseases patients

LI Xiaojuan

(BeijingLuheHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing, 101149)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore prevention and nursing measures of high risk of lower extremity deep vein thrombosis in gynecological perioperative patients. MethodsA total of 150 gynecologic disease patients with high risk of deep vein thrombosis in lower extremity were treated with basic prevention and physical prevention or the basic prevention and drug prevention, and 16 patients happened deep vein thrombosis. They were treated with anticoagulation, thrombolysis and remove, viscosity and system nursing measures. ResultsThere were 16 cases with deep vein thrombosis in lower limbs in 150 high-risk patients after comprehensive intervention, the patient selected heparin anticoagulation therapy. After treatment, the body D dimer (D-dimer), prothrombin time(PT), activated partial prothrombin time (APTT), fibrinogen (FIB) and the international standardization ratio (INR), and other indicators was significantly improved (P<0.05). All the clinical symptoms of 16 patients were improved significantly without pulmonary embolism. Conclusion Comprehensive intervention method can decrease the risk factors of patients with incidence of deep vein thrombosis of lower limbs, improve the prognosis of patients and ensure the safety and quality of life.

KEYWORDS:perioperation period; deep venous thrombosis of lower extremity; prevention and nursing

收稿日期:2015-03-02

中图分类号:R 473.71

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)16-096-04

DOI:10.7619/jcmp.201516030