失禁性皮炎护理干预的持续质量改进研究



失禁性皮炎护理干预的持续质量改进研究

李勤, 袁静华, 王永清, 陆建芳

(江苏省常熟市第二人民医院 三病区, 江苏 常熟, 215500)

关键词:FOCUS-PDCA; 持续质量改进; 失禁性皮炎

失禁性皮炎(IAD)是尿失禁或大便失禁患者皮肤问题的总体概括[1], 是压疮发生的一个主要危险因素，其发生率为3.4%～25.0%不等[2-3]。持续质量改进模式(FOCUS-PDCA)是美国医院组织创造的一种持续质量模型[4]，是PDCA循环的进一步延伸，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节，以改进质量，按发现问题(find，F)、组织(organize，0)、澄清(clarifv，C)、理解(understand，U)、选择(select，S)、计划(plan，P)、实施(do，D)、检查(check，C)和处理(act，A)9个步骤进行。由于FOCUS-PDCA运转程序严谨，管理层次多样，适用于各项管理工作和管理的各个环节，被国内外各行业在强化内部管理中证明是一种行之有效的方法。为了尽可能减少失禁性皮炎的发生，本科2014年1—12月运用FOCUS-PDCA模式进行失禁性皮炎评估和干预护理持续质量改进(CQI)，取得了良好的成效，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2013年1—12月常熟市某三级医院老年病区收治的失禁患者96例作为对照组，选择2014年1—12月收治的失禁患者108 例作为实验组。纳入标准: ① 老年病区住院患者，合并大便和(或)小便失禁; ② 患者及家属配合，同意参加本研究。排除标准: ① 入院时有失禁相关性皮肤损伤，会阴部有皮肤损伤; ② 拒绝参与本研究。实验组中，男76例，女32例；平均年龄(84.31±11.21)岁；骨质疏松2例，继发性癫痫9例，脑梗死57 例，脑出血38例，股骨颈骨折1例，血管性痴呆1例。对照组中，男43例，女53例，平均年龄(82.36±12.98)岁；其中继发性癫痫5例，脑梗死54例，脑出血31例，血管性痴呆3例，帕金森病3例。失禁性皮炎诊断标准：皮肤暴露于尿液或粪便后导致的皮肤炎症反应，表现为皮肤发红，伴有或不伴有水泡、渗液、糜烂及皮肤的二重感染[5]。

1.2　方法

1.2.1“F”发现阶段：回顾分析老年病区2013年IAD发生率为23.86%。

1.2.2“O”组织阶段：成立CQI小组，由病区护士长担任组长负责整个计划，主持CQI会议，掌握计划进度，并及时向上级部门汇报。科室皮肤护理网络成员任协调员，负责小组成员的组织与协调，查询相关资料，并负责教育；组员11人，协助计划的实施。

1.2.3“C”澄清阶段：回顾性分析显示，上述对照组患者入院后均未进行失禁性皮炎风险评估，对失禁性皮炎的干预处理亦存在明显不足。

1.2.4“U”理解阶段：查找原因，CQI小组对临床IAD护理情况进行全面调查。通过上述调查发现，这些问题的原因主要包括: ① 临床护士缺乏规范的IAD防治知识、评估工具及操作流程。IAD知识的知晓率低、漏诊率高，缺乏风险意识，不重视皮肤问题，护士不能正确区分、认识IAD。② 患者会阴部长期暴露于潮湿的环境、二便失禁、长期使用控制失禁的装置、pH为碱性刺激物刺激皮肤、病原体感染、摩擦[6]。③ 护理用品，专业的IAD清洁防护产品价格昂贵，部分产品无法获得，传统的清洁方式破坏皮肤屏障。传统吸收型产品透气性差，无法针对性使用收集型容器。④ 组织管理，护理管理者对IAD的重视度不够，缺乏规范的IAD防护标准和防护流程，没有组织各个层次的护士进行规范的IAD知识培训。

1.2.5“S”选择阶段：选择改进的方案，通过输入“失禁、潮湿相关性皮炎、incontinence-associated dermatitis”等关键词在维普、万方、中国知网、PubMed等数据库，收集适合科室采纳的措施，运用循证实践进行证据评价，制定改进方案。实施业务培训，引起重视，提高护理人员失禁性皮炎的识别处理能力，制定《失禁性皮炎防护流程》，对所有失禁患者行失禁性皮炎风险评估，根据结果选择相应的护理措施，与医生、患者家属多系统协作，改善患者机体功能，合理规范使用抗生素、失禁性皮炎护理用品。

1.2.6“P”计划阶段：用FOCUS-PDCA模式进行失禁性皮炎CQI，收集干预前后患者失禁性皮炎发生率。

1.2.7“D”实施阶段: ① 修订失禁性皮炎防护流程，将会阴评估工具(PAT)[1]结合Braden量表使用，作为失禁患者的常规评估内容。② 患者和物品：实施A、B、C、D、E这5步措施预防IAD。A(air，保持通风)：采用自然通风方式，保持会阴及臀部皮肤干爽。B(barrier，隔离防护)：大便失禁患者未形成IAD时，肛周涂保护剂，如3M保护膜[7]、橄榄油剂等。IAD形成，使用润肤产品水凝胶软膏[8], 必要时应用抗真菌药物等治疗[5]。C(cleansing，皮肤清洁)：用含润肤剂的湿巾清洁皮肤，减少摩擦性损伤。在清洁皮肤时应使用接近皮肤PH值的清洁剂，如沐浴露、沐浴凝胶，不可使用碱性肥皂清洁。男性患者使用尿液收集器，如男性尿套，女性患者使用气囊导尿管。腹泻患者有效收集粪便。D(diaper，纸尿裤选择)：合理选择优质尿垫及尿不湿。失禁或腹泻患者，护理人员应主动经常检查病患尿布是否潮湿，一有排泄物应立即更换尿片。E(education，教育)：及早发现失禁性皮炎高危人群，正确指导患者/家属如何预防及正确的照顾方式，降低患者失禁性皮炎发生的几率，及早对患者及家属进行健康教育。严格控制抗菌药物联用的指标，切实履行卫生部《医院感染管理规范》中有关抗菌药物的管理要求，做到合理使用抗菌药物[9], 减少患者不必要的抗菌药物暴露是预防抗菌药物相关性腹泻进而预防失禁相关性皮炎发生的关键。

1.2.8“C”检查：2014年1月开始实施失禁性皮炎CQI，定期查看失禁性皮炎干预实施情况，每月收集资料，从失禁性皮炎发生率、失禁性皮炎严重程度、失禁性皮炎愈合时间3个方面统计分析失禁性皮炎发生情况。

1.2.9“A”执行：通过成立CQI，科室护理人员对失禁性皮炎有了足够重视，能准确评估IAD危险因素，正确运用清洁、保湿、保护系统有效处理IAD，准确使用失禁辅助用具预防和治疗失禁性皮炎。《失禁性皮炎防治流程》也已成为病区工作常规，并纳入科室专科和规范化培训计划。

1.3　统计学分析

采用统计软件SPSS 16.0进行数据分析，数据采用均数±标准差进行描述，组间比较采用独立样本t检验。组间不同时间点数据分析采用重复测量的方差分析。计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1　CQI前后失禁性皮炎干预措施影响

运用FOCUS-PDCA模式进行失禁性皮炎干预措施管理后，2组患者PAT评估、ABCDE五步护理比较，差异有统计学意义(P<0.05)，抗菌素使用率干预后较干预前下降7.41%，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　CQI前后失禁性皮炎干预措施影响[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.2　CQI前后失禁性皮炎干预结果比较

运用FOCUS-PDCA模式进行失禁性皮炎干预措施管理后，2组患者失禁性皮炎发生率、失禁性皮炎愈合时间、失禁性皮炎严重程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　CQI前后失禁性皮炎干预结果比较(±s)[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

对于IAD的高危患者，目前推荐的预防方案包括皮肤评估、组合性皮肤护理方案以及吸收性产品的使用[10-12]。日常的皮肤评估，要特别注意皮肤颜色的变化，每次翻身或改变体位后要进行皮肤状况的评估。小便失禁常累及女性的阴唇和男性的阴囊，大便失禁常累及肛周和大腿根部[13]。组合性的皮肤护理方案包括皮肤清洁、皮肤保湿和皮肤保护剂的使用[10]。Bale等[14]试验发现，使用组合性的皮肤护理方案后，IAD的发生率显著降低，皮肤护理时间也显著降低，且护理工作人员对新方案的依从性也较好。复合型产品为集清洁、保湿和皮肤保护功能于一体的产品，使用复合型产品可以节约护理时间，节省护理成本，并提高护理工作人员对皮肤护理方案的依从性。

目前国内外较少有研究关注失禁相关皮肤护理的花费，且各个研究对于失禁相关皮肤护理的成本核算的方式不尽相同，应当告知照护者和患者直接成本和间接成本，这样可以选择最具成本效益和最合适的干预措施。Bliss等[15]研究报道了在护理之家使用4种皮肤保护剂(43%凡士林组、98%凡士林组、12%氧化锌油+1%二甲基硅氧烷组、3M无痛皮肤保护膜组)预防IAD的护理成本，结果显示 3M无痛皮肤保护膜组的护理成本最低。Zehrer等[16]研究发现每周使用 3M 无痛皮肤保护膜与每日使用相比，IAD 发生率无差异，但降低了成本。使用3M 无痛皮肤保护膜预防IAD比使用凡士林软膏或含有氧化锌配方的产品更具成本效益[15，17]，尚无关于其他皮肤保护剂的护理成本比较的确定。

IAD是近几年在伤口、造口和失禁领域提出的一个新的概念，于2007年才有正式文件发布[9]，临床护理对于IAD的认知不足且预防意识较低[5]。Bayon等[18]调查结果显示，49%的护理人员没有接触到关于失禁患者出现腹泻时的护理流程或指南。针对护士对IAD的认知现状，首先要针对性地开展IAD知识的教育: ① 采用科室专题讲课的形式讲解IAD的基本知识、评估及处理方法等，重点讲解IAD 评估工具的选择和使用、处理原则及IAD概念的具体内涵，提高护士的基本理论知识水平。② 培养临床护士评判性思维能力，临床护士在对臀部、骶尾部或者会阴部等压疮与IAD均易发的部位的皮肤损伤进行评估和处理时，要有评判性意识，不要主观断定，要对发生皮肤损伤的原因进行分析，确定属于哪一类皮肤损伤，然后再采取相应的措施。③ 提高护士对IAD与压疮的临床鉴别能力。国外的研究结果表明使用欧洲压疮小组(EPUAP)发布的 PUCLAS进行教育，能较明显提高护士对压疮与IAD鉴别的正确率[19]。④ 在日常工作中，可培训护士采用IAD-IT[10]来指导IAD的护理。该工具把IAD皮肤分为高危险性、轻度、中度、重度及真菌性皮疹5个等级，并对分级做出明确定义且附有相应的图片，最后还给出了相应的干预措施。运用该工具，临床医务人员可以简单明了地确定IAD的分度，然后采用系统和规范的措施对患者进行护理, IAD-IT在临床上非常实用，不需要做任何的临床测量也不需要很专业系统的培训，适合于专科人员和一般的护理人员使用[20]。⑤ 建立IAD护理标准化流程，让护士在处理臀部皮肤问题时，按照标准流程来指导护理，规范IAD的管理。

IAD是失禁患者的普遍问题，但是IAD并没有得到足够的重视，主要表现为护理人员不能正确识别和处理IAD。加强相关知识的学习是准确评估IAD发生与否和进而采取合适的预防措施的关键。护理人员可以通过循证实践学习有效预防IAD的方法。越来越多的证据表明，组合性的皮肤护理方案可以有效预防IAD，但仍需要更多的研究去确认和评价不同干预措施预防IAD的有效性和成本效益，同时需要对常用皮肤保护产品和其使用的安全性进行大样本的研究。

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收稿日期:2015-06-23

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-241-04

DOI:10.7619/jcmp.201524102