导针调节器在股骨顺向髓内钉固定术中的应用



导针调节器在股骨顺向髓内钉固定术中的应用

王素春, 陆爱清, 施建东, 王志荣, 倪春林, 殷振宇

(江苏省张家港市中医医院 骨伤科, 江苏 张家港, 215600)

关键词:股骨骨折; 骨折固定术; 髓内

股骨近端外偏角型髓内钉或股骨头髓内钉已广泛应用于治疗股骨干骨折和股骨近侧干骺端骨折(转子间骨折、转子下骨折)，这类髓内钉都有它们自己适合的大转子部进钉点，准确地从恰当的股骨近端大转子部进钉将直接影响髓内钉主钉安放位置和方向，是决定手术成败的关键因素[1]。目前，临床上对于这类髓内钉导针的准确置入多凭手术医生临床经验及术中多次透视，反复调整，延长手术时间，增加了手术创伤和并发症。本文报道采用自制导针调节器在股骨顺向髓内钉固定术中的应用可缩短导针准确置入时间，减少手术创伤和并发症。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2009年1月—2014年12月本院行股骨顺向髓内钉固定术160例患者。其中，2009年1月—2011年12月术中未使用自制导针调节器行股骨顺向髓内钉固定术72例为Ⅰ组，其中男30例，女性42例；年龄34～88岁，平均年龄69.1岁。股骨转子间骨折(a)44例，股骨转子下骨折(b)16例，股骨干(中上段)骨折(c)12例。内固定方式：PFN(A)(辛迪斯公司)8例，PFNA(B)(辛迪思公司)13例，Gamma钉(C)[包括Gamma-1型(苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司)和Gamma-3型(创生医疗器械有限公司)]39例，股骨干髓内钉(D)12例。2012年1月—2014年12月术中使用自制导针调节器行股骨顺向髓内钉固定术88例为Ⅱ组，其中男36例，女52例；年龄32～91岁，平均年龄72.0岁。股骨转子间骨折(a)53例，股骨转子下骨折(b)21例，股骨干(中上段)骨折(c)14例。内固定方式：PFN(A)10例，PFNA(B)16例，Gamma钉(C)(包括Gamma-1型和Gamma-3型)48例，股骨干髓内钉(D)14例。2组患者在性别、年龄、骨折类型及内固定方法分布方面差异无统计学意义。

1.2　操作方法

自制导针调节器(由组件1和2组成)：不锈钢材料制成。组件1：体长15 cm，主体直径2 cm，一端为呈圆锥状，一端圆形，各孔道直径约为2.5 mm。术中可粗略插入第一枚导针，C臂机透视后根据第一枚导针偏离股骨大转子恰当进钉点的距离大小可选择E孔或A、B、C、D将导针调节器插入第一枚导针内，导针调节器可绕第一枚导针转动微调，然后由助手固定导针调节器，选择其他相应的孔插入第二枚导针置入，C型臂X光机透视确认即可。组件2：体长12 cm，主体直径1.7 cm，一端为呈圆锥状，一端梅花形。各孔道直径约为2.5 mm。当第一枚导针置入后透视进针点恰当，而导针前倾或后倾需调整时，视需调整前倾或后倾角度大小，将组件2沿其c孔穿入第一枚导针里，再沿d孔置入第二枚导针固定导针调节器组件2，然后拔出第一枚导针，沿a或b孔置入另一枚导针，透视确认此导针位置及前后倾方向。

手术操作：根据患者情况，手术在腰-硬联合麻醉或插管全麻下进行，患者仰卧于骨科牵引床，双足固定于牵引架上，患肢轻度内收内旋，适当垫高患侧臀部，健侧下肢保持髋关节屈曲、外展、外旋；在C型臂X线透视机引导下牵引复位，恢复骨折对位对线及髋关节颈干角、前倾角；自股骨大转子顶点上方作一长约3～5 cm纵行切口，逐层进入，钝性分离臀中肌；根据不同内固定方法以股骨大转子顶部相应点为进针点，沿股骨纵轴置入导针(Ⅰ组病例以手术者经验和反复C型臂X机透视完成导针准确置入，Ⅱ组病例由术者粗略定位后，先置入1枚导针C型臂X机透视后，沿此导针插入自制导针调节器，根据透视情况沿导针调节器准确置入另一枚导针，C型臂X机再次透视确认)，透视确认导针位于股骨髓腔内，用空芯钻沿导针对股骨近端扩髓，根据骨折类型置入相应股骨顺向髓内钉，近端置入防旋螺旋刀片或相应锁定螺钉，远端在远端瞄准器引导下置入相应下锁钉。术后处理：术后患者抬高患肢，心电监护，预防感染、抗凝、镇痛补液及部分老年患者内科疾患治疗。

1.3　观察指标

2组患者分别观察手术时间(T1/min)、导针准确置入时间(T2/min)(从术中大转子顶点暴露好开始置导针到C臂机透视确认导针准确置入止)、导针准确置入过程中C型臂X透视机透视次数(N/次)及导针置入准确率(R)(导针置入准确率=1-导针置入调整次数/100)、手术出血量(B/mL)。

1.4　统计学分析

应用SPSS 13.0 统计软件包(SPSS公司，美国)进行统计学分析。各组间资料比较时，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

未使用自制导针调节器行股骨顺向髓内钉固定组(Ⅰ组)和术中使用使用自制导针调节器行股骨顺向髓内钉固定组(Ⅱ组)在手术时间(T1/min)、导针准确置入时间(T2/min)、导针准确置入过程中C型臂X透视机透视次数(N/次)、导针置入准确率(R/%)、手术出血量(B/mL)等方面进行比较，见表1。

表1　2组指标结果比较

与Ⅰ组比较，*P<0.05。

3讨论

股骨转子间骨折、股骨转子下骨折以及股骨干骨折是下肢骨折常见骨折类型，其中股骨转子间骨折、股骨转子下骨折以老年患者居多[2-3]。这些类型的骨折大多为不稳定型骨折，加上老年患者伴有严重骨质疏松及较多内科疾患，使得手术和麻醉风险及死亡率均较高[4-5]，手术治疗常需选择手术时间短、创伤小、出血少、骨折愈合率高、并发症相对较少[6-8]，且生物力学特征更优的髓内固定系统[9-11]，如Gamma钉、近端绞锁髓内钉(PFN)和防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)等股骨顺向髓内钉系统。

股骨顺向髓内钉系统治疗股骨近端骨折及股骨干骨折成功的起始关键点，是在骨折闭合或有限切开复位骨折基础上准确的从恰当的股骨近端大转子部进钉点插入导针进入股骨髓腔中心，从而保证股骨髓内主钉的准确置入。不恰当的进钉会引起术中、术后一系列的并发症，如骨折复位后再移位、髓内钉置入困难、医源性骨折、髋内翻畸形、股骨头缺血性坏死、髋关节功能障碍等。因此，按不同髓内钉的设计要求准确的置入相应髓内钉的导针对术中顺利插入主钉、减少手术时间和创伤、恢复正常解剖和力学结构具有重要临床意义。

导针的准确置入难易程度与手术医生处在不同学习阶段有密切关系。对此类手术经验丰富的术者可能较短的时间内将导针准确置入，而对初学者或手术经验不够丰富的医生来说，可能需要花费较长的手术时间。对以老年患者居多的股骨近端(转子间和转子下)骨折和股骨干骨折，较长的手术时间可增加患者轻重不等的术中术后各种并发症发生或原有内科疾患的加重，且术中反复透视定位，放射线曝光时间长[12]。因此，在尽可能短的时间内完成手术非常必要。为此本研究设计了导针调节器并运用于临床手术中，手术中不需反复透视调整导针进针点和方向。当初次插入的导针位置不恰当时，只需沿此导针置入导针调节器，根据初次插入导针的内外或/和前后偏离距离，沿导针调节器不同位置的孔道插入另一枚导针即可，术中只需调整2～3次。通过比较术中使用导针调节器插导针和徒手置导针行股骨顺向髓内钉系统固定股骨近端骨折和股骨干中上段骨折2组资料，发现使用导针调节器帮助导针置入能明显缩短导针置入时间和整个手术时间，大大减少了术中C型臂X光机透视次数、术者和患者术中受到X线的辐射剂量以及术中失血量。

参考文献

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通信作者:陆爱清, E-mail: luaiqing1@sina.com

收稿日期:2015-06-29

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-101-02

DOI:10.7619/jcmp.201524037