低渗非离子型对比剂使用及不同给药途径对尿微量白蛋白增高患者肾功能的影响

程　铖, 徐日新, 谢　勇, 刘晓东, 廖清池

(江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001)



低渗非离子型对比剂使用及不同给药途径对尿微量白蛋白增高患者肾功能的影响

程铖, 徐日新, 谢勇, 刘晓东, 廖清池

(江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001)

摘要:目的探讨尿微量白蛋白(UMA)增高患者使用低渗非离子型对比剂的安全性,并评价对比剂的不同给药途径对UMA增高患者肾功能的影响。方法选择2012年8月—2014年8月在本院因疾病诊治需要接受冠状动脉介入诊疗术或冠状动脉增强CT检查的患者为研究对象，所有患者均使用低渗非离子型对比剂(碘佛醇)，对比剂使用前检测UMA。尿白蛋白20～200 mg/L者根据对比剂给药途径不同分为介入组(70例)及CT组(30例)。将同期行冠状动脉介入诊疗术且尿白蛋白<20 mg/L者设立为对照1组(70例)；根据对比剂使用剂量在介入组患者中二次筛选，设立对照2组(27例)。探讨介入组和对照1组患者对比剂肾病(CIN)发病率与UMA的关系，评价CT组和对照2组患者对比剂使用后对肾功能的影响。结果介入组与对照1组相比更易发生CIN(17% vs 7.1%), 差异有统计学意义(P<0.05)。CT组与对照2组相比较，CIN发生率无差异。结论UMA可作为评估CIN发生的危险因素，其增高增加了CIN发生的风险。定量对比剂使用前提下，CIN发生与对比剂给药途径无明显相关。

关键词:对比剂; 尿微量白蛋白; 给药途径; 对比剂肾病

随着影像学技术和心血管介入诊疗技术的迅速发展，含碘对比剂的临床应用越来越广泛。与此同时，对比剂肾病(CIN),一种与对比剂有关的医源性疾病开始引起了人们的关注。CIN的本质是含碘对比剂所导致的急性肾损伤,目前已知的CIN的危险因素可分为患者和对比剂两大方面。与患者相关的CIN危险因素主要包括：慢性肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、高龄、高血压、使用肾毒性药物等[1-3]。而与对比剂有关的CIN危险因素则与造影剂种类、造影剂用量以及给药途径有关[4]。对于已经存在微量白蛋白尿的患者，即肾脏损伤的早期阶段，UMA能否预测使用低渗非离子型对比剂的安全性及怎样合理使用，目前还鲜有报道。本研究通过与正常白蛋白尿患者对比CIN的发生率及不同给药途径对伴有UMA增高患者肾功能的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2012年8月—2014年8月在本院因疾病诊治需要接受冠状动脉介入诊疗术(包括冠状动脉造影术及经皮冠状动脉介入术)或冠状动脉增强CT检查的患者为研究对象。排除标准：对比剂过敏、严重心力衰竭(左心室射血分数<30%)、严重肝肾功能不全、急慢性感染、恶性肿瘤、2周内曾经使用过对比剂。

1.2　方法

入选患者使用碘佛醇(商品名：碘佛醇注射液，江苏恒瑞医药股份有限公司)作为冠状动脉介入诊疗术或冠状动脉增强CT检查过程中所需的对比剂。对比剂使用前检测尿白蛋白。筛选出的尿白蛋白20～200 mg/L者为微量白蛋白尿患者，根据对比剂给药途径不同分为介入组(70例)及CT组(30例)。同期行冠状动脉介入诊疗术且尿白蛋白<20 mg/L者为正常白蛋白尿患者，设立为对照1组(70例)；根据对比剂使用剂量在介入组患者中二次筛选，设立对照2组(27例)。收集每组患者的临床资料，检测所有患者使用对比剂前和使用后48h的UMA、血清肌酐(SCr), 通过MDRD公示计算肾小球滤过率( eGFR)(mL/min×1.73 m2)=1.86×(血肌酐)-1.154×年龄-0.203×(0.742女性)。CIN诊断标准为术后48 hSCr值较术前升高25%或升高44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)，并排除急性心衰、严重心律失常、急性心肌梗死等其他影响肾功能的因素[5]。本研究程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理标准并得到委员会的批准。

1.3　统计学分析

2结果

介入组与对照1组临床情况：记录2组患者年龄、性别、基础疾病(包括高血压、糖尿病、高脂血症、贫血)、用药情况(包括二甲双胍、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、他汀类)、左室射血分数、血压、术前eGFR、血糖、对比剂用量、冠脉三支病变及造影剂肾病例数。介入组与对照1组相比糖尿病患者多，空腹血糖水平高，术前eGFR偏低及易发生CIN，有显著差异(P<0.05), 2组患者其他临床基线资料临床用药情况差异无统计学意义，见表1。

表1　对照1组与介入组临床资料比较±s)[n(%)]

与对照1组比较，*P<0.05。

CT组与对照2组对比剂用量分别是100 mL和(94.07±7.79) mL, 差异无统计学意义。CT组与对照2组分别有2例(6.7%)和3例(11.1%)发生造影剂肾病，差异无统计学意义。对照2组冠脉介入术后与介入术前比较，eGFR下降有显著差异(P<0.05)。

表2　CT组与对照2组对比剂注射前后SCr、UMA及eGFR比较

与对照2组冠脉介入术前比较，*P<0.05。

3讨论

CIN是目前医院内获得性急性肾功能衰竭的第3大原因，仅次于肾灌注不足及肾毒性药物[6], CIN发病机制尚未完全明确，近期研究认为对比剂导致的肾髓质缺血缺氧和直接毒性可能是两个重要因素[7]。针对CIN, 目前也无有效的治疗方法, CIN发生与冠脉介入术后院内事件、1年的心梗、靶血管再血管化发生率、晚期心血管事件相关，不仅延长了住院时间，增加了医疗成本，同时增加了远期死亡率[8-9]。因此，如何早期识别CIN高危患者，做好提前预防，显得尤其重要。Mehran等[10]认为基础肾功能不全是引起CIN的主要传统危险因素之一。TNT研究[11]中，冠心病合并慢性肾病的患者高达31%。然而，冠心病合并肾病早期无明显症状与体征，血肌酐常处于正常水平，尿蛋白常规定量定性检查也多为阴性，导致临床部分慢性肾病患者不能得到早期诊断。近年来认为可以采用尿微量白蛋白这个非常灵敏的指标提前反映肾小球早期疾病与损伤[12]。本研究中在正常白蛋白尿组即对照1组CIN的发生率为7.1%，与文献报道相似[9], 微量白蛋白尿组即介入组CIN发生率达17.1%, 明显高于正常白蛋白尿组，eGFR也低于正常白蛋白尿组，提示尿微量白蛋白增高会增加发生CIN的风险，尿微量白蛋白能帮助临床早期发现亚临床肾损害，正确评估低危患者及高危患者。对于冠心病合并微量白蛋白尿患者，应严格掌握冠脉介入的适应证，控制造影剂剂量，并采取相应的预防措施，减少CIN的发生。

本研究还针对尿微量白蛋白增高患者，比较了对比剂不同给药途径对肾功能的影响。研究显示在对比剂定量使用情况下，CT组与对照2组CIN的发生率无差异，但对照2组术后与术前相比较eGFR有下降趋势。提示临床工作中对于尿微量白蛋白增高患者，是否可优先选择冠脉CT检查评估冠脉病变、确定适合的血运重建方式。

本研究的局限性：本研究为小样本观察性研究，结论需大样本研究的验证。缺少出院后的随访。

参考文献

[1]Rahman M M, Haque H S, Banerjee S K, et al. Contrast-induced nephropathy in diabetic and non-diabetic patients during coronary angiogram and angioplasty[J]. Mymensingh Med J, 2010, 19(3): 327.

[2]Marenzi G, Metrio M, Rubino M, et al. Acute hyperglycemia and contrast-inducedNephropathy in primary percutaneous coronary interbention[J]. AM Heart J, 2010, 160: 1170.

[3]Rosenstock J L, Gilles E, Geller A B, et al. Impact of heart failure on the incidence of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease[J]. Int Urol Nephrol, 2010, 42(4): 1049.

[4]Solomon R. The role of osmolality in the incidence of contrast-inducde nephropathy;a systematic review of angiographic contrast media in high risk patients[J]. Kidney Int, 2005, 68(3): 2256.

[5]陆冰, 杨志建. 冠状动脉介入诊疗须重视对比剂肾病的发生[J]. 实用老年医学, 2010, 24(1): 78.

[6]McCullough P A, Stacul F, Becker C R, et al. Contrast-induced nephropathy(CIN)Conse-nsus Working Panel:executive summary[J]. Rev Cardiovasc MED, 2006, 7(4): 177.

[7]Seeliger E, Sendeski M, Rihal C S, et al. Contrast-induced kidney injury:mechanisms,risk factors,and prevention[J]. Eur Heart J, 2012, 33(16): 2007.

[8]Dangas G, Iakovou I, Nikolsky E, et al. Contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary interventions in relation to chronic kidney disease and hemodynamic variables[J]. Am J Cardiol, 2005, 95(1): 13.

[9]Marenzi G, Lauri G, Assanelli E, et al. Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(9): 1780.

[10]Mehran R, Aymong E D, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(7): 1393.

[11]Shepherd J, Kastelein J J, Bittner V, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with coronary heart diease and chronic kidney disease: theTNT(Treating to New Targets)study[J]. J Am Coll Cardiol, 2008, 51(15): 1448.

[12]Shirzai A, Yildiz N, Biyikli N, et al. Is microalbuminuria a risk factor for hypertension in children with solitary kidney[J]. Pediatr Nephrol, 2014,29(2): 283.

Influence of use of hypotonic non-ionic contrast agent and different administration on renal function of patient with increased UMA

CHENG Cheng, XU Rixin, XIE Yong, LIU Xiaodong, LIAO Qingchi

(SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the safety of the use of the hypotonic non-ionic contrast agent in treatment of patients with increased microalbuminuria (UMA)and to assess the influence of different administration routes on renal function. MethodsPatients in need of coronary artery interventional treatment or coronary artery enhanced CT examination in our hospital from August 2012 to August 2014 were selected. All of them were treated with hypotonic non-ionic contrast agent (ioversol). Before the use of contrast agent, the patient's UMA was examined. Patients with the urinary albumin 20～200 mg/L were divided into the intervention group (n=70)and CT group (n=30) according to different agent administration routes. Patients underwent coronary interventional treatment with the urinary albumin<20 mg/L were designed as control group 1 (n=70). According to the secondary screening of the contrast agent dose in the intervention group, control group 2 (n=27) was designed. Relationship between the incidence of contrast-induced nephropathy (CIN) and UMA of patients in the intervention group and control group 1 were analyzed, and the influence of contrast agent on renal function in the CT group and the control group 2 were evaluated. ResultsCompared with control group 1, the intervention group had a higher incidence rate of CIN(17% vs 7.1%,P<0.05).There was no significant difference of CIN incident between CT group and control group 2. ConclusionUMA can be used as a risk factor of CIN, and its rise indicate the increasing of the risk. Under the premise of quantitative contrast agent, incidence of CIN had no significant correlation with the administration route.

KEYWORDS:contrast agent; urine microalbumin; administration route; contrast-induced nephropathy

通信作者:徐日新

收稿日期:2015-05-19

中图分类号:R 692

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-017-03

DOI:10.7619/jcmp.201524005