舌根悬吊治疗伴有舌后坠阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效观察△

徐金操 卢雅艳 张美光 冯勇 纪育斌 李佳 刘星 韩仲明



·临床研究·

舌根悬吊治疗伴有舌后坠阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效观察△

徐金操 卢雅艳 张美光 冯勇 纪育斌 李佳 刘星 韩仲明

目的 评估悬雍垂腭咽成形术(UPPP)联合Reposes系统舌根悬吊治疗伴有舌后坠阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的可行性和临床效果。方法 回顾分析本科2010年7月～2012年12月行UPPP联合Reposes系统舌根悬吊治疗的14例伴有舌后坠OSAHS患者的临床资料。 结果 治愈3例(21.4%)、显效10例(71.4%)、有效1例(7.1%)。术前平均呼吸暂停低通气指数(AHI)为50.7±19.4，术后平均AHI 为8.1±4.5(P<0.05)；术前平均最低血氧饱和度(LSaO2)为66.6%±7.7%，术后平均LSaO2为78.6%±7.4%(P<0.05)；术前Epworth嗜睡量表(ESS)平均评分为(16.9±1.8)分，术后ESS平均评分为(8.3±2.4)(P<0.05)，差异均有统计学意义。主观症状均明显改善，术后1个月随访，未出现反流、吞咽及说话困难。结论 UPPP联合Reposes系统舌根悬吊治疗后，患者AHI、LSaO2及ESS指标均改善明显，该联合术式可作为治疗伴有舌后坠OSAHS的一个选择。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：13-15)

Repose系统；舌根悬吊；舌后坠；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是指患者睡眠时上气道反复塌陷阻塞，引起呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症[1]。上气道的解剖性狭窄是导致OSAHS的主要因素之一[2]，其中口咽部是常见的狭窄部位，另一个常见的狭窄部位是舌后部气道[3-4]。舌后坠并与咽后壁接触堵塞气道是舌后部气道狭窄的主要原因[5]。自从1981年Fujita等[6]报道采用悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)治疗OSAHS以来，已经有了一系列的手术方法[7]，但单独采用UPPP的长期效果并不理想。Sher等[8]综合分析已有文献认为，在没有选择病例的情况下，单纯UPPP总的手术成功率约为40%，而对于伴有舌后气道阻塞的病例，成功率不到10%。目前，舌后气道的处理方法虽然较多，但大部分伴有明显的并发症[7]。本文的主要目的是评估UPPP联合Reposes系统舌根悬吊对伴有舌后坠OSAHS患者的治疗效果，为此类病例的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾分析本院2010年7月～2012年12月经多导睡眠监测(polysonmography，PSG)分析确诊的14例OSAHS患者的临床资料。根据Friedman等[9]报道的舌位(friedman tongue position,FTP)分型方法，自然张口状态下，I度：可见扁桃体，腭、舌咽弓及悬雍垂游离缘；Ⅱ度：可见部分悬雍垂及扁桃体上极；Ⅲ度：可见软腭，但不见悬雍垂；Ⅳ度：只见硬腭。本研究选择FTP为Ⅲ、Ⅳ型，经多功能电子纤维鼻咽喉镜行Müller试验明确为口咽部和下咽部阻塞的4型[10]患者。其他类型及舌扁桃体肥大患者不列入统计范围。其中男性13例、女性1例；重度12例、中度2例[8]；年龄28～60岁，平均39.7岁；呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)为19.5～77.2，平均50.7；最低血氧饱和度(the lowest artery oxygen saturation， LSaO2)为58%～82%，平均66.6%；Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale， ESS)评分为14～20分，平均16.9分。

1.2 方法 在全身麻醉下用低温等离子手术系统(优尼特SD-2000，北京中美联合技术有限公司，中国)切除双侧扁桃体，将腭舌弓及腭咽弓黏膜切除直至腭舌肌和腭咽肌边缘。将双侧腭咽弓向外上牵拉与腭舌弓间断缝合5针。间隔0.5 cm在悬雍垂中线两侧由上向下距硬腭下方约1 cm，用低温等离子各平行消融3次，每次10 s。夹持并提起悬雍垂，切除悬雍垂游离缘1/3组织，将剩余悬雍垂的黏膜对位缝合。沿舌系带纵行切开约2 cm，钝性分离至下颌骨髁突上方骨面，并以Repose手术系统(Influence Medical LLC,NH,USA)将带线钛质骨螺钉植入下颌骨体，将牵引线由导线器距中线约1cm沿舌底向右侧舌根方向穿入，在舌盲孔下方约1 cm舌中线约1.5 cm处穿出右侧舌根。同法将聚乙烯线在对称位置由左侧舌根穿出，将聚乙烯线以大号缝合针从穿出处由左向右埋入舌根内。再通过牵引丝线将其带回骨螺钉处，将聚乙烯线完全埋入舌体内。牵拉聚乙烯线，使舌根向前轻度凹陷约1.0 cm后打结固定。

1.3 疗效评定标准 疗效评定参考文献[10]。

1.4 统计学处理 采用CHISS统计软件包，采用配对设计的t检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

14例患者随访6～37个月，平均15个月。术后主要症状为术部疼痛、舌头活动受限、吞咽及说话困难，平均持续3周后消失。术后继发性出血、并发颌下腺炎症各1例，无呼吸道梗阻等严重并发症。术后1个月无一例发生饮水呛咳及吞咽困难。14例患者术后6个月以后复查PSG，平均AHI为8.1±4.5，平均LSaO2为78.6%±7.4%，ESS平均评分为(8.3±2.4)分(表1)。治愈3例(21.4%)、显效10例(71.4%)、有效1例(7.1%)。以国际惯用标准AHI<20且下降>50%来判断成功率[8],成功率达92.8%(13/14)。

表1 14例OSAHS患者AHI、LSaO2、ESS术前术后统计对比

注：P<0.05为差异有统计学意义

3 讨论

OSAHS治疗的目标是减少呼吸暂停和低通气及觉醒的发作次数，使血氧饱和度水平正常化，从而改善白天嗜睡等症状，提高生活质量。虽然经鼻持续正压通气(nasal continuous airway positive pressure,nCPAP)是目前国际上推荐治疗OSAHS一线且有效的治疗方法[11]，但患者对nCPAP的顺应性和接受性一直是个问题。通过手术解决上气道狭窄及其塌陷性，成为治疗OSAHS的主要替代方法。由于单纯的UPPP效果并不理想，而舌咽区域已成为常见的阻塞部位[3-4]，但现有的更多激进手术方式，如UPPP联合颏舌肌前移、下颌骨前移、舌骨和舌骨甲状软骨前移等[7]由于手术切口大而且影响美容等因素，临床应用受限[12]。通过Repose手术系统进行舌根悬吊作为有效解决舌后气道狭窄的一项微创技术，其主要作用是扩大舌后气道，阻止舌后坠。本文对14例OSAHS患者行UPPP联合Repose系统舌根悬吊，术后随访：治愈3例(5%)、显效10例(90%)、有效1例(5%)，成功率达95%，与Li等[13]报道的88.9%相近。由于nCPAP可以极大改善白天嗜睡症状，因此有文献[14]认为，相应地应将白天嗜睡症状的改善(ESS<11)也作为手术成功的标准之一，并报道55例重度OSAHS患者行腭咽成形术联合Repose系统舌根悬吊，术后随访3年，综合考虑AHI和ESS指标，成功率为78%；而本文为78.6%(11/14)，基本一致。应用Repose系统进行舌根悬吊，其主要优点为：①微创；②手术时间短，熟练掌握后，15～30 min即可完成手术；③安全、并发症少。本文14例患者中，并发颌下腺炎症1例，考虑与颌下腺导管阻塞有关，未出现舌下神经及舌动脉损伤等严重并发症。在悬雍垂和软腭处理上，经典UPPP通常将悬雍垂及腭帆部分切除后对位缝合[15]。切除组织过多，术后疼痛等反应重，恢复时间长，易出现反流，严重者可出现开放性鼻音[16]。本文采用低温等离子手术系统对软腭进行消融，并保留悬雍垂大部，避免了术后反流和开放性鼻音等问题，并减轻了术后反应。本文患者中无一例出现术后呛咳及反流现象，术后1个月吞咽功能恢复正常，也避免了因软腭黏膜切除过多所致的咽腔瘢痕性狭窄，术后近期和远期疗效明显。重度OSAHS患者的术后处理需要非常重视，本文中所有患者术后均带气管插管返回病房，至少到术后6 h，待患者完全清醒，配合良好后给予拔除。所有患者术后无窒息等严重并发症。定期规律随访很重要[11]，需要提醒患者术后一定要控制体重，否则会严重影响手术远期效果。在本文随访过程中，曾有患者术后体重增加超过10 kg，体重指数超过35，又出现明显的OSAHS症状。

综上所述，UPPP联合Reposes系统舌根悬吊术后患者AHI、LSaO2及ESS指标均改善明显，UPPP联合Reposes系统舌根悬吊可以作为治疗伴有舌后坠OSAHS的一个选择。

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(本文编辑 杨美琴)

Treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome caused by glossoptosis with tongue-base suspension

XUJin-cao,LUYa-yan,ZHANGMei-guang,FENGYong,JIYu-bin,LIJia,LIUXing,HANZhong-ming.

DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,GeneralHospitalofChinesePublicLiberationArmySecondArtilleryCorps,Beijing100088,China

XU Jin-cao:Email:xujincao0424@sina.com

Objective To evaluate the safety and efficacy of uvulopalatopharyngoplasty(UPPP) combined with Repose system tongue-base suspension for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS) caused by glossoptosis. Methods Data of 14 of OSAHS patients caused by glossoptosis with UPPP combined with Repose System tongue-base suspension from July 2010 to December 2012 were analyzed retrospectively. Results UPPP combined with Repose system tongue-base suspension improved sleep and daytime symptoms related to OSAHS.After at least 6 months of follow-up,3 patients were cured(21.4%),10 persons improved markedly (71.4%),1 patient was effective(7.1%) and no patients were invalid. The average apnea-hypopnea index (AHI) decreased from 50.7±19.4 to 8.1±4.5 (P<0.05);The mean of (LSaO2) increased from 66.6%±7.7% to 78.6%±7.4% (P<0.05) and the average Epworth sleepiness scale scores decreased from 16.9±1.8 to 8.3±2.4 (P<0.05),respectively.Also,there was significant improvement in snoring,daytime sleepiness,and overall impact of the disease on quality of life.All patients returned to normal subjective swallowing and speaking function in the follow-up one month after the surgeries. Conclusions AHI, LSaO2and ESS significantly improved in OSAHS patients treated with UPPP combined with Repose system tongue-base suspension. The surgery is a valid option for OSAHS patients caused by glossoptosis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:13-15)

Repose system; Tongue-base suspension; Glossoptosis; Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

中国人民解放军“十二五”科技计划面上项目(CWS11J034)

中国人民解放军第二炮兵总医院耳鼻咽喉头颈外科 北京 100088

徐金操(Email:xujincao0424@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.005

2014-01-13)