涂阴可疑肺结核CT表现分析

张元爱

（甘肃省民乐县疾病预防控制中心放射科，甘肃 民乐 734500）

结核病是我国重点控制的慢性传染病之一，提高其发现率和治愈率是非常重要。痰菌检查是诊断肺结核的主要手段，但痰菌阳性率低，大部分涂阴可疑肺结核由于缺乏理想的实验室诊断，X线平片对部分患者又无法作出准确的判断，给诊断带来一定的难度［1］。寻求新的诊断技术和方法，以减少误诊、漏诊，积极发现和治愈肺结核患者是目前结核病防治工作中应关注的问题。现将2010—2014年民乐县疾控中心收治的104例X线胸片不能确诊和发现的涂阴可疑肺结核患者进行回顾性分析，旨在探讨涂阴可疑肺结核的MSCT特征［2］，提高该病诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组104例中，男70例，女34例；年龄50～80岁，平均68岁。主要症状为咳嗽85例；咯痰62例；咯血或痰中带血5例；气喘、呼吸困难32例。104例痰结核菌检查均为阴性；白细胞升高10例，血沉>25 mm/h 39例，结核菌素试验阳性28例。全部患者均行MSCT平扫，其中85例加行HRCT，9例块状病灶加行动态增强扫描，12例行支气管镜检查以进一步确诊。涂阴活动性肺结核标准按照《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》［3］和中华医学会结核病学分会涂阴活动性肺结核诊断标准［4］，结合胸部影像系列变化、临床表现、抗结核治疗有效性等作出诊断［5］。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Sonatom Sprit双排CT扫描机。常规平扫：从肺尖至肺底部，选取层厚10 mm、层距10 mm，螺距 2.0，120 kV，200mAs，后行 3 mm 重建；对重点患者行 HRCT检查，层厚 1.0 mm，层距 1.0 mm，螺距 0.75，140 kV，100 mAs；增强扫描经肘正中静脉以2.5～3 mL/s速率高压推注欧乃派克，分别延迟7～10 s、45 s行动脉期、静脉期扫描。

2 结果

2.1 病灶分布 双肺同时受累35例，占33.7%，单侧肺分布69例，占66.3%。6例胸片未发现病灶，25例胸片病灶范围小，CT检查范围大，受累肺叶多。下叶基底段76例、后基底段45例，中叶14例，下叶与中叶同时发病9例，上叶前段8例。

2.2 CT表现 ①结节影85例（81.7%），直径 2～6 mm，边缘清或者模糊不清，密度较高，其中36例病灶渗出及实变（图1）。②小叶渗出和实变72例（69.2%），呈小片状或大片中高密度阴影，呈小叶、肺叶、肺段分布，边缘模糊，25例见空气支气管征，10例有小的虫蚀样空洞，7例并部分肺组织不张，6例有支气管播散，25例有坏死（图2）。③小叶间隔增厚15例（14.4%）（图 3）。 ④纤维化病灶 58 例（55.8%），呈纤维索条状影，边界清，走行僵硬（图4）。⑤钙化48例（46.2%），病灶内可见斑点状、小片状、弧形状钙化。⑥空洞30例（28.8%），洞内壁光滑，5例有液平面，2例有霉菌球，周围均伴有卫星病灶（图5）。⑦团块状病灶32例（30.8%），病灶呈圆形或类圆形，直径2～5 mm之间，边缘清楚，规则或不规则，15例边缘光滑，4例呈浅分叶，5例病灶内有结节样钙化，6例有卫星病灶及纤维索条状阴影（图6）。⑧胸膜改变39例（37.5%），有不同程度局限性胸膜增厚、粘连及胸腔积液表现（图5）。104例均有2种以上病灶，大多数病灶有腺泡结节影。

3 讨论

肺结核常以结节、渗出和增殖性病灶、纤维化为主要表现，多种形态、新老病变并存；临床中毒症状不明显，且咳嗽、咯血等症状易与其他肺部疾病混淆。目前基层诊断肺结核主要靠胸部X线检查、实验室检查。对于涂阴肺结核，由于临床症状不典型、病程长，部分患者普通X线胸片早期不易发现，且病灶部位、影像表现等均不典型，诊断较为困难［6］。随着CT的普及，其在普通X线检查难以发现和诊断的涂阴活动性肺结核的诊断中起到重要作用［7］。

通过本组资料，分析出涂阴可疑肺结核的CT特点如下：①不典型的涂阴肺结核病变多以单侧肺、单叶肺、孤立性病灶为主。本组检出双肺同时受累35例（占33.7%），单侧肺分布69例（占66.3%）。25例胸片病灶范围小，密度淡，CT检查范围大，受累肺叶多。以下叶基底段76例（占73.1%），后基底段45例（占43.3%）为主。②肺野中检出多种征象的病灶时，有助于作出结核病诊断［4］，本组共检出98例，占94.2%。③结节影对肺结核的诊断有重要意义［8-9］，本组共检出85例，占81.7%，其中45例（占52.9%）X线胸片没有发现，但临床结核中毒症状明显，36例出现渗出及实变、边缘模糊。④小叶渗出和实变。其中发现空气支气管征、小的虫蚀样空洞、肺组织不张、支气管播散和坏死病灶时，对诊断活动性肺结核有重要意义。⑤小叶间隔增厚是结核病炎性浸润、变态反应征象，对诊断结核病也有一定诊断意义［10］，本组共检出15例，占14.4%。⑥纤维化病灶对陈旧性肺结核有一定的诊断价值，本组共检出58例，占55.8%，呈纤维索条状影，边界清，走行僵硬。⑦钙化是结核病常见征象，本组共检出48例，占46.2%，病灶内可见斑点状、小片状、弧形状钙化。⑧空洞是肺组织坏死液化形成，对诊断肺结核有重要价值，本组共检出30例，占28.8%，洞内壁光滑，25例呈现微小虫蚀样空洞，5例有液平面，周围均伴有卫星病灶。⑨团块状病灶是结核病常见的CT征象，本组共32例，占30.8%。结核病团块病灶多呈圆形或类圆形，直径2～5 cm，边缘清楚，规则或不规则。边缘多光滑，或呈浅分叶，病灶内多伴有结节样钙化、卫星病灶及纤维索条状阴影［11-12］。⑩胸膜改变是结核病重要征象，本组39例，占37.5%，有不同程度局限性胸膜增厚、粘连及胸腔积液表现。

图1 男，55岁，双肺上叶靠近胸膜处有结核结节影，上肺野还有散在的小结节影，分布不均，大小不均 图2 男，32岁，小叶渗出和实变，右肺门大片小叶渗出实变影，密度不均，内有空气支气管征象，边缘模糊，双肺可见多发小点状支气管播散灶 图3 男，68岁，在HRCT上小叶内间质增厚造成细网状影，细线影间隔几毫米，呈细网状或筛状分布 图4 男，65岁，右上肺结核病灶，部分纤维化及钙化 图5 右肺下叶圆形空洞，内壁光整。伴有胸膜增厚、胸膜凹陷征 图6 右肺下叶团块状阴影，密度不均，内有不规则空腔影，内壁不光整，周围有卫星病灶，与胸膜粘连

总之，对于X线平片难以诊断和不易发现的肺结核CT有明显优势，特别是MSCT，扫描速度快，能明显减少伪影；HRCT检出小叶间隔增厚、观察微小病灶等有绝对优势。结节影、小叶渗出和实变、小叶间隔增厚、纤维化病灶、钙化、空洞及伴有胸膜改变是诊断涂阴肺结核的CT重要征象。

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