胃癌根治术后并发胃肠道瘘的诊治：附15例报告

王玮　靳洁洁　龙子雯　陈钟　蔡宏　刘晓文　周烨　王亚农　黄华

(1.复旦大学附属肿瘤医院胃及软组织外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海　200032；

2.南通大学附属医院普外科，江苏南通　225003)



·论著·

胃癌根治术后并发胃肠道瘘的诊治：附15例报告

王玮1,2靳洁洁1龙子雯1陈钟2蔡宏1刘晓文1周烨1王亚农1黄华1

(1.复旦大学附属肿瘤医院胃及软组织外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032；

2.南通大学附属医院普外科，江苏南通225003)

摘要目的：探讨胃癌根治术后患者并发胃肠道瘘的诊治方法。方法： 回顾分析胃及软组织外科接受胃癌根治术后发生胃肠道瘘的15例患者的临床资料。结果：15例患者中4例接受再次手术行腹腔引流，11例经原引流管引流或在B超、CT引导下穿刺置管引流以及禁食、胃肠减压、空肠置管肠内营养等治疗后治愈，无患者死亡。再次手术组与未再次手术组患者的胃肠道瘘确诊后住院时间、外周血白细胞异常天数、发热天数差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：胃癌根治术后出现胃肠道瘘后及时诊断、充分有效地引流是治愈的关键，如果指征把握恰当，穿刺置管引流等非手术治疗疗效确切，可以避免二次手术。

关键词胃癌；根治术；胃肠道瘘

胃肠道瘘是胃癌术后常见的并发症，也是导致患者术后腹腔感染及围手术期死亡的主要原因之一[1]。近年来，随着外科手术技术的提高及外科器械的改进，胃肠道瘘的发生率明显下降[2]。胃肠道瘘一旦发生，及时有效的治疗是降低病死率的关键。本研究对15例胃癌根治术后并发胃肠道瘘的患者的临床资料进行了回顾分析。

1资料与方法

1.1一般资料复旦大学附属肿瘤医院胃及软组织外科2013年1月—2014年12月对1887例胃癌患者实施了胃癌根治手术治疗，术后发生胃肠道瘘15例。15例并发胃肠道瘘的患者中，男性9例，女性6例；年龄30～72岁，中位年龄57岁；十二指肠残端瘘5例，食管空肠吻合口瘘3例，胃十二指肠吻合口瘘1例，瘘口部位不详6例；所有病例均无输入袢梗阻及其他肠梗阻症状。

1.2胃肠道瘘的诊断

1.2.1临床症状包括发热、腹痛、呼吸急促、心率增快，部分患者出现腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征；切口有脓液或消化液渗出，或腹腔引流管中的引流液为胃肠液或胆汁性液体，甚至混有食物残渣。

1.2.2辅助检查血白细胞数增高；口服造影剂后X线检查发现造影剂进入腹腔；B超或CT检查可见腹腔积液和(或)胸腔积液；口服亚甲蓝后引流液中有亚甲蓝。

1.2.3手术探查部分腹腔感染患者剖腹探查发现微小瘘口，可确诊为消化道瘘。大多数患者在术中无法直接探查到消化道瘘口。

1.3治疗方法胃肠道瘘诊断明确后，所有患者均禁食禁水，行胃肠减压、营养支持，应用生长抑素，应用抗生素并根据药敏试验结果调整。对非全胃切除患者应用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌。本组15例患者术中常规留置鼻肠营养管，12例患者发生胃肠道瘘时尚未拔除鼻肠营养管，肠鸣音恢复后立即予肠内营养支持。胃肠道瘘的治疗中最重要的是确保有效引流，本研究中4例患者在确诊后即接受再次手术治疗，行腹腔引流，其中1例患者行瘘口修补，所有患者均未再次行消化道吻合。接受再次手术的患者中有1例是因为腹腔穿刺放置的腹腔引流管不通畅而出现盆腹腔积液，经再次手术清除积液并在瘘口附近、盆腔分别放置双套管，充分引流。其余11例患者未行再次手术，其中2例患者发生胃肠道瘘时原手术引流管尚未拔除，但是引流管腔内堵塞，经过退管、疏通或拔管后立即原位更换引流管，恢复通畅；6例患者在B超引导下、2例患者在CT引导下穿刺置管引流；1例胃十二指肠吻合口瘘患者，瘘口和腹壁切口相通，切口感染，拆开切口缝线，消化液流出，可探及切口下瘘口，直接从腹壁切口与瘘口之间的窦道置入引流管引流，予抗感染、肠内营养治疗。

1.4统计学处理采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有患者全部治愈，无死亡患者。再次手术组和未再次手术组胃肠道瘘确诊后住院时间、白细胞异常天数、发热天数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。再次手术组术后发生腹腔出血1例，经保守治疗治愈。未再次手术组术后发生吻合口狭窄1例，经内镜下气囊扩张治愈，见表1。

表1　两组的临床资料比较

注：与未再次手术组比较，*P<0.05

3讨论

胃癌术后并发的胃肠道瘘的诊断一般不难，患者出现腹膜炎的表现，有发热和心率增快等生命体征变化、外周血中白细胞数和中性粒细胞数显著增高即可诊断。CT或B超检查发现腹腔积液、积气，要考虑发生胃肠道瘘的可能。腹腔引流管引流出胃液、肠液并有气体进入引流袋中，十二指肠残端引流管中引流出黄色胆汁样液体，往往提示存在胃肠道瘘。口服亚甲蓝溶液后观察腹腔引流管的引流液中是否含有亚甲蓝，或口服造影剂后在X线下造影并观察是否有造影剂流出消化道外，也有助于诊断胃肠道瘘。CT检查对胃癌术后胃肠道瘘的诊断很有帮助，一旦患者出现发热、白细胞明显升高，建议立即行腹部甚至胸、腹、盆腔CT检查。检查时可先做平扫，然后口服阳性造影剂再平扫，必要时行增强扫描。发现腹腔积液、积气需高度怀疑胃肠道瘘的可能，必要时可行三维重建，该方法有助于发现瘘口的部位。

胃肠道瘘一旦确诊，应立即予以禁食禁水、持续性胃肠减压、应用生长抑素及营养支持治疗[3]。充分有效的引流是治疗胃肠道瘘的关键，应及时引流腹腔和盆腔内积聚的肠液、胆汁、胰液或脓液，且需确保引流通畅、有效。再次手术不是充分有效的引流唯一途径， B超或者CT对积液部位的判断非常准确，经充分评估后认为条件允许者可在B超或者CT引导下穿刺置管引流。本组中11例经过穿刺置管引流成功，占全组病例的73.3%。未再次手术组与再次手术组相比，胃肠道瘘确诊后住院时间、白细胞异常天数及发热天数等差异均无统计学意义。B超或CT引导下穿刺创伤小、花费少，减小了再次麻醉、手术引起更多并发症的可能；只要置管位置准确，一般引流效果确切，患者也更容易接受。部分患者无法实施穿刺或已经出现弥漫性腹膜炎症状甚至有感染性休克的表现，需要在抗休克治疗的同时积极实施剖腹探查、腹腔清理，减少毒素吸收和避免消化液的腐蚀，在瘘口周围建立有效引流[4]。但是无论瘘口大小，都不应寄希望于通过行瘘口修补术而关闭瘘口，因为瘘口附近组织多为坏死组织，修补后一般不易愈合。不过，我们认为，对于瘘口较大者，修补能使瘘口缩小，减少消化液的漏出量，这样的缝合修补可能是有益的。

综上所述，随着外科手术技巧的提高及吻合器械的改进，胃癌术后胃肠道瘘的发生率明显降低，但是仍然不能完全避免。胃癌术后胃肠道瘘大多能够早期确诊，充分引流是治疗的关键。腹腔穿刺引流安全可靠，是治疗胃癌根治术后胃肠道瘘的有效方法；介入穿刺置管等非手术治疗为胃癌根治术后胃肠道瘘的治疗提供了更多思路，所以，再次手术已经不再是唯一的选择[5]。但是，需要严格把握其适应证，对于瘘口大、腹腔污染重、出现弥漫性腹膜炎甚至感染性休克的患者，以及行穿刺引流但效果不佳者，及时手术引流仍然十分必要。

参考文献

[1]Kubota T,Hiki N,Sano T,et al.Prognostic significance of complications after curative surgery for gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,2014,21(3):891-898.

[2]Migita K,Takayama T,Matsumoto S,et al.Risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after elective gastrectomy for gastric cancer[J].J Gastrointest Surg,2012,16(9):1659-1665.

[3]唐云,李荣,陈凛.胃癌切除术后吻合口漏营养支持19例报告[J].中国实用外科杂志,2008,28(6):478-480.

[4]Abou Rached A,Basile M,El Masri H.Gastric leaks post sleeve gastrectomy:review of its prevention and management[J].World J Gastroenterol,2014,20(38):13904-1310.

[5]Lee S,Ahn JY,Jung HY,et al.Clinical outcomes of endoscopic and surgical management for postoperative upper gastrointestinal leakage[J].Surg Endosc,2013,27(11):4232-4240.

Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Fistula after Radical Gastrectomy:Fifteen Cases Report

WANGWei1,2JINJiejie1LONGZiwen2CHENZhong1CAIHong1LIUXiaowen1ZHOUYe1WANGYanong1HUANGHua11.DepartmentofGastricCancerandSoftTissueSarcoma,ShanghaiCancerCenter,FudanUniversity;DepartmentofOncology,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China；2.DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001,China

AbstractObjective：To investigate the diagnosis and treatment of gastrointestinal fistula after radical gastrectomy. Methods:The clinical data of 15 patients, who underwent radical gastrectomy and suffered post-surgery gastrointestinal fistula at Department of Gastric Cancer and Soft Tissue Sarcoma,Shanghai Cancer Center,Fudan University from Jan 2013 to Dec 2014, were retrospectively analyzed. Results: Four of the fifteen patients received reoperative procedures for peritoneal drainage.And the other 11 patients were cured after B ultrasound or CT imaging guided percutaneous catheter drainage and treatments such as fasting, gastrointestinal decompression, and enteral nutrition via needle catheter jejunostomy. No patient died. There was no statistically significant difference regarding length of hospital stay, leukocytes abnormal days in peripheral blood and fever days after the diagnosis of gastrointestinal fistula between the reoperation group and the non-reoperation group(P>0.05). Conclusions: Early diagnosis, as well as adequate and effective drainage is the key to cure for gastrointestinal fistula after radical gastrectomy.If operation indication is properly managed and nonsurgical treatment such as percutaneous catheter drainage is effective, then reoperation can be avoided.

Key WordsGastric cancer；Radical gastrectomy；Gastrointestinal fistula

通讯作者黄华，E-mail：huahuang@fudan.edu.cn

中图分类号R 735.2

文献标识码A