阶段变化理论对糖尿病患者足部护理行为的影响

周惠娟，施耀方，邹建英

（苏州大学附属第一医院 内分泌科，江苏 苏州215006）

糖尿病足是患者致残的主要原因［1］，严重影响患者的生活质量。不良的生活习惯会促进糖尿病足的发生发展。目前患者对糖尿病足发生风险认识尚不够，因此，糖尿病足患病率不断升高［2］。阶段变化理论将促进健康行为活动划分为5个阶段，即前预期阶段、预期阶段、准备阶段、行动及维持阶段。它依据干预对象所处的行为阶段及相应的心理需求，设计干预方案，指导行为干预［3－4］。本研究对住院糖尿病足患者实施“阶段变化理论”为指导的护理干预，现将干预效果作如下汇报。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2010年4月至2012年4月在苏州大学附属第一医院内分泌科住院治疗的150例糖尿病患者为研究对象。纳入标准：（1）符合WHO关于糖尿病和糖尿病足的诊断标准；（2）病情平稳，无严重其他并发症；（3）18岁以上，有阅读能力，自愿参加本次研究；（4）无严重精神障碍和恶性肿瘤等慢性病。按入院先后将患者分为观察组和对照组。观察组68例患者中男38例、女30例；年龄35～75岁，平均（58.4±4.3）岁；病程≤5年12例、6～15年38例、≥16年18例。糖尿病足周围神经病变筛查示：轻度风险32例，中度风险足25例，重度高危足11例。对照组72例患者中男41例、女31例；年龄36～74岁，平均（61.3±2.7）岁；病程≤5年17例、6～15年40例，≥16年15例；糖尿病足周围神经病变筛查示：轻度风险36例，中度风险足21例，重度高危足15例。两组患者在一般资料上的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组 患者采用“阶段变化理论”模式为指导的糖尿病护足行为教育。教育员为糖尿病专科护士2名（为工作10年以上，具有江苏省糖尿病专科护士资质证书者），经统一培训；干预时间共24周，前1～4周为院内干预，5～24周为院外跟踪。首先评估患者行为所处改变阶段及心理需求特征，并设定与之相匹配的阶段教育模式，在每阶段模式干预前后重复评估患者护足行为改变阶段，并予调整干预形式及时间。（1）前预期阶段。本阶段关键为激发患者护足行为动力。前期1～4周组织病房内集体授课，1次／周，约60min／次；后期评估，根据情况，实施个体指导。（2）预期阶段。本期患者有足部护理行为意愿，在未来6个月有可能发生行为，但无明确计划。该阶段主要帮助稳固意愿，形成定力，本研究以看图对话方式讲解护足行为相关知识，以病友交流形式帮助患者恢复正常生活向往。该阶段主要帮助患者建立信心。第5～8周，针对出院患者，每周组织1次小组式授课，约60min／次，场所为内分泌门诊室。（3）准确阶段。患者打算在未来1个月内产生护足行为。该阶段主要帮助患者及家属一起制定护足计划及措施，指导家属监督行为。本阶段教育员到患者家中实施个体指导，第9～10周，2次／周，约30min／次，针对实际情况制定个体计划。（4）行动阶段。该期患者已形成护足行为，但未超过6个月。此阶段鼓励患者间交流，讨论行为过程中出现障碍。第11～12周，组织糖尿病俱乐部，1次／周，30～60min／次。（5）维持阶段。此阶段患者护足行为已超过6个月，行为基本稳定，只需预防患者行为倦怠而退步；第3～6个月，电话访视每周1次，并组织门诊随访，调动家庭支持系统，了解患者计划实施情况。

1.2.2 对照组 由教育员住院期间对患者实施常规糖尿病足部知识防护教育，帮助患者解疑答惑；出院后每月1次电话访视，直至24周，针对患者足部防护知识欠缺，予再教育。干预后第3、6个月与观察组同期进行效果评价。

1.3 评价指标与工具

1.3.1 患者的血清学指标 干预前及干预后3、6个月分别检测两组患者的血清学指标，包括空腹血糖值（fasting blood－glucose，FBG）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1C）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL－C）。出院后指标监测主要通过内分泌科门诊实施。

1.3.2 糖尿病患者足部护理习惯的调查 采用自行设计的糖尿病患者足部护理习惯的调查表进行调查。该调查表经本院3名糖尿病临床专家及2名糖尿病足疗师成员共同鉴定，并运用于糖尿病患者预实验中，经反复修改完善而成。内容主要涉及足部护理日常习惯及行为的10个方面，如血糖自我监测、戒烟限酒、选择合适鞋袜、避免赤足、合理泡脚、正确行走及站姿、正确修剪指甲、正确使用取暖器、正确处理足部胼胝、感染、皲裂、外伤等。在干预前、干预后3及6个月由同一调查员进行调查。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以表示，采用方差分析、t检验；计数资料采用百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后糖尿病患者的血清学指标的比较干预后3、6个月，观察组患者FBG（F＝－3.237；P＝0.014）及HbA1C（F＝－2.967；P＝0.047）较干预前明显改善，详细情况见表1。

表1 干预前后糖尿病患者血清学指标的比较

表1 干预前后糖尿病患者血清学指标的比较

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2.2 两组患者干预前后足部护理习惯的调查 血糖监控、选择合适鞋袜、避免赤足、合理泡脚及重视足部创伤行为建立患者所占比例较干预前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01，表2）。

表2 两组患者干预前后足部护理习惯的调查［n（%）］

3 讨论

3.1 阶段变化理论指导对糖尿病患者足部护理行为影响 造成糖尿病患者足部损伤最直接危险因素主要为日常足部护理行为不当［5］，如穿鞋不当、修剪趾甲不当，不合理的泡脚行为等，其次是足部疾患不恰当的处理方法，包括足部意外损伤（如烫伤、鞋内异物等）以及足部感染甲沟炎、足癣等足疾患。因足部护理行为贯穿于患者日常生活，而患者生活习惯往往根深蒂固，当患者足部未出现明显损伤时，患者容易忽视其防护的重要性，导致足部护理行为难以促成。掌握知识是行为改变的前提，而传统教育容易重知识获取、轻行为促进，阶段变化理论针对患者所处的不同阶段，制定干预措施，起到强化促进，稳步监督作用。本研究结果显示，干预后3、6个月，观察组在血糖监控、选择合适鞋袜、避免赤足、合理泡脚及重视足部创伤等行为建立情况均较干预前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。这一结果表明阶段变化理论干预可有效提高患者对足部护理行为的认识，在此基础上不断巩固加强知识，由此促进行为意念及信心，在专业指导下足部护理行为得以建立并维持。

3.2 阶段变化理论指导利于改善糖尿病患者血糖水平 本研究结果显示，阶段变化模式干预后3、6个月，除LDL－C水平，观察组患者不论是FBG（F＝－3.237；P＝0.014）还是 HbA1C%（F＝－2.967；P＝0.047）均较干预前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），且不同评估时期，两组患者 FBG、HbA1C%间差异亦有统计学意义（P＜0.05）。进一步分析，足部护理行为中血糖监控利于帮助改善患者血糖水平，很多患者也反映教育使其认识到血糖波动对糖尿病足部并发症的影响，进而产生改变行为的意愿。本研究结果显示，易导致血管病变的危险指标LDL－C并未得到显著改善，这可能与患者忽略血脂因素对糖尿病病情的影响有关。我们发现很多糖尿病患者对血糖关注度远大于血脂，一些不良行为如吸烟、不规律服降脂药物等短期内难以纠正。因此，糖尿病的治疗与管理应努力提高血糖、血压、血脂的综合达标率。

综上所述，以阶段变化模式为指导对糖尿病患者实施护理干预，研究结果证实了该教育模式对糖尿病足防治效果。但由于样本量小，干预随访时间短，有待今后进一步扩大研究样本量，延长干预时间，以预知阶段变化模式对患者足部护理行为维持的远期效果。

［1］施耀方，吴嘉维，邹建英.糖尿病足溃疡的循证护理［J］.护士进修杂志，2007，22（13）：1244－1245.

［2］董方，蔡黔.糖尿病足溃疡现状及治疗进展［J］.西北国防医学杂志，2010，31（1）：22－23.

［3］尹博.健康行为改变的跨理论模型［J］.中国心理卫生杂志，2007，21（3）：194－199.

［4］Aveyard P，Massey L，Parsons A，et al.The effect of Trans－theoretical model based interventions on smoking cessation［J］.Soc Sci Med，2009（68）：397－403.

［5］周惠娟，施耀方，邹建英.阶段变化理论教育对糖尿病足防治的影 响 ［J］.护 士 进 修 杂 志，2010，25（19）：1807－1808.