两种减压床垫对手术后患者压疮预防效果比较的随机对照试验

蒋琪霞，朱亚君，贾 静，柏素萍，刘 莉，管晓萍，郭秀君

（1.南京军区南京总医院门诊部 伤口护理中心，江苏 南京210002；2.靖江市人民医院 护理部，江苏 靖江214500；3.镇江第一人民医院 护理部，江苏 镇江212002；4.江苏大学附属医院 烧伤整形科，江苏 镇江212001；5.江苏省中医院 肛肠外科，江苏 南京210029；6.北京武警部队总医院 护理部，北京100027；7.南京市中医院 护理部，江苏 南京210001）

手术后患者因术中、术后使用多种药物和辅助治疗器械，以及切口疼痛、置入引流管道等因素而被限 制 活 动，成 为 压 疮 易 患 人 群［1－3］。 国 外 研 究［1－2］指出，术后7d内患者医院内获得性压疮（hospital－acquired pressure ulcer，HAPU）的 发 生 率 可 高 达14.3%～23.9%。国内多中心压疮现患率调查结果［4］表明，ICU包括外科ICU的压疮现患率最高（11.78%）。预防措施结果揭示［5］，在有压疮发生危险的患者中，使用减压床垫者仅占61.81%，多以电动压力充气床垫为主。De－Laat等［6］对399例ICU患者采用Cox风险模型分析发现，使用减压床垫是降低压疮风险的最强指标。Black等［7］的研究指出，在重症患者中使用静态空气床垫比电动压力充气床垫减压效果好，能明显降低压疮发生率（0%vs 18%）。由此产生问题：我国医院应选择哪种减压床垫预防压疮效果更好？术后患者在选择和使用减压床垫时有何特殊要求？为此，本研究选择2011年8月至2012年7月4个省市中9个城市的12所医院的1074例手术患者为研究对象，进行了压疮预防效果的随机对照研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究的对象来自北京、江苏、福建、广东4个省市中9个城市的12所综合性医院［2］，入选标准：年龄≥18岁，Braden计分≤16分，全身麻醉择期手术且手术时间≥120min［8］，术后入手术ICU（SICU）或外科病房，神志清楚，能够正确表达感受，对本研究知情同意。排除标准：拒绝参与研究者、病情危重或特殊有限制翻身医嘱者、资料不全无法判断效果者。12所医院共入选1074例手术患者，男女比例分别占57.82%和42.18%；年龄18～88岁，平均（57.94±15.54）岁；手术时间120～960min（以手术麻醉记录单为依据，从麻醉开始至手术结束，按分钟计算），平均（219.6±110.6）min；手术当日Braden计分为6～16分，平均（13.15±2.25）分；SICU入选154例（14.34%），骨科病房入选344例（32.03%），普通外科病房入选576例（53.63%）。12所参研医院入选患者的基本情况见表1。

表1 12所参研医院入选患者的基本情况（N＝1074

表1 12所参研医院入选患者的基本情况（N＝1074

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1.2 方法

1.2.1 研究分组 按随机数字表法将1074例患者分组，其中观察组562例、对照组512例，术后分别给予每2h翻身1次＋静态空气床垫［9］（美国EHOB公司制造的WAFFLE静态空气床垫）和每2 h翻身1次＋动态空气床垫（上海三马气床垫厂制造）。患者从手术室回到病房或SICU后，即刻至术后5d采用Gerri等［2］研制并经过了信效度检测的“外科压疮危险评估表”（surgical pressure ulcer risk assessment，SPURA）开始收集资料，包括年龄、性别、科室、皮肤完整性、有无大小便失禁状况、皮肤水肿、禁食、机械通气、镇静、使用血管活性药物、生命体征、有无贫血和糖尿病等；切口疼痛采用视觉模拟自评法（0～10分）［10］；压疮危险评估采用Braden计分量表［11］计分，两组基线资料的比较见表2。

1.2.2 参与研究人员的培训 参与研究人员为分管患者的注册护士，采用多媒体讲解、一对一的训练方式，统一培训Braden计分量表［11］的操作步骤和判断方法、美国压疮专家咨询组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）2007年更新的压疮定义和分期［12］、静态和动态空气床垫以及翻身的技巧和操作流程。

1.2.3 观察方法和内容 观察期内除按照SPURA收集每例患者的资料和每日采用Braden计分量表评估记录1次外，按照统一培训的减压床垫使用方法每日手检评估1次，主要检查充气量是否合适、减压是否有效、患者是否舒适。方法：检查者双手从患者臀部减压垫下插入，如果能够轻松通过，并且患者主诉全身有漂浮感、舒适度好，表明充气量合适、减压有效；如果主诉床垫较硬、无漂浮感，表明气量过足、减压低效或无效，需要放气至合适的感觉；如果双手不能通过臀部受压的减压垫，表明充气不足，需要补气至合适的气量。每2h翻身1次，检查皮肤并做好记录，主要检查皮肤有无破溃。如有破溃，按照压疮定义判断是否为压疮［10］；如确定是压疮，判断其分期（即Ⅰ－Ⅳ期）、可疑深部损伤或难以分期［12］，压疮数量以个数统计并记录部位、发生时间。

表2 两组患者基线资料比较（N＝1074）

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后Braden计分和预防效果的比较1074例患者术后5d内共发生压疮11例（11处），HAPU的发生率为1.02%（11／1074）。发生压疮的11例患者中，Ⅰ期压疮9例（占81.82%），Ⅱ期2例（占18.18%）；男4例（占36.36%），女7例（占63.64%）；压疮部位：尾骶部6例（占54.55%），足跟部4例（占36.36%），股骨大转子1例（占9.09%）；发生时间：术后第1天5例（占45.46%），术后第2天3例（占27.27%），术后当日2例（占18.18%），术后第3天1例（占9.09%）。两组患者术后5d内Braden计分和预防效果的比较见表3，结果显示，两组患者术后的Braden计分和有无压疮危险的病例数、压疮预防效果之间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组的 HAPU多发生于术后第1、2天，对照组HAPU多发生于术后当日和第1天。

表3 两组患者术后Braden计分和预防效果的比较

续表3

2.2 不同科室术后患者HAPU发生情况的比较在术后5d内，SICU 154例患者中HAPU的发生率为1.95%（3／154），普通外科576例患者中 HAPU的发生率为1.22%（7／576），骨科 344例患者中HAPU的发生率为0.29%（1／344）。3个科室术后患者HAPU发生情况的比较见表4，结果表明，SICU、普通外科和骨科3个科室的术后患者采用两种减压床垫后，HAPU的发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表4 不同科室术后患者HAPU发生率的比较［%（n／N）］

3 讨论

3.1 两种减压床垫预防压疮的作用原理不同 对照组的减压床垫即动态空气床垫＋定时翻身方案预防压疮的原理［13－14］为：通过应用皮肤干燥和身体压力分散的原理，在床垫表面开有许多微孔，利用这些微孔喷出的气体带走人体体表的水分，降低湿度，从而保持皮肤的干燥，抑制细菌的生长，以及将患者身体压力分散在床垫上，最终达到预防压疮的目的。观察组的减压床垫即静态空气床垫＋定时翻身方案预防压疮的原理为：采用静态空气技术［9］，根据浮力原理、博伊尔定律、牛顿第三定律、帕斯卡尔原理，使身体陷入静态空气床垫的气室内，压缩气室内空气的体积，直到气室内的压力足以以垂直的、非梯度的方式支撑起身体的重量而分散体表单位皮肤面积所承受的压力。国外已有研究［15］表明，静态空气床垫在预防压疮中的效果以及具有一定的压疮治疗作用。Leen等［15］将有压疮发生危险的83例患者随机分为泡沫床垫组和在泡沫床垫上加用静态空气床垫组，结果显示，加用静态空气床垫比单独使用泡沫床垫能更好地预防压疮，加用静态空气床垫组的压疮治愈率高于单独使用泡沫床垫组（100%vs 28.57%）。Keen［16］的研究认为，静态空气床垫因无需使用电力驱动，预防和治疗压疮的费用低于动态空气床垫组。刘海英等［17］采用全电脑压力传感器（Xsensor测压毯）观察了静态与动态空气床垫对Braden计分≤16分、年龄≥18岁的200例卧床患者的减压效果，发现静态空气床垫降低受压部位的压力和减少受压面积的作用优于动态空气床垫。目前，国内虽有减压床垫预防压疮应用效果的报告［13］，但缺乏评价不同床垫预防效果的大样本、随机对照研究［14］。本研究针对前期调研发现的大手术后5d内患者易患压疮的结果［4］和减压垫使用不规范的现状［5］，选择12所医院普通外科、骨科及SICU的大手术患者为研究对象，以目前国内临床普遍应用的动态充气床垫与新近进入国内的美国产静态空气床垫为研究工具，进行压疮预防效果的评价，旨在为临床选择和使用减压床垫提供循证依据。

3.2 两种减压床垫的应用效果

3.2.1 两种减压床垫使用后压疮主要发生在术后3d内，发生率低于国外同类研究结果 两种减压床垫在12所医院的普通外科、骨科和SICU术后患者1074例的应用结果表明（表3），HAPU主要发生在术后当日至术后3d内，90.91%（10／11）发生于术后当日至术后第2天，其原因可能与术后2d内患者卧床制动、压疮危险值高等有关。此结果与国外研究报告的术后压疮多发生于术后7d内稍有差异，可能与国外研究对象不同和样本量少于本研究有关。此结果提醒临床护士，大手术后卧床3d是预防术后压疮的关键时点，全身麻醉、手术时间大于2h、Braden计分＜16分的患者是重点预防对象。本研究结果显示，1074例患者Ⅰ～Ⅱ期HAPU的发生率为1.02%，低于瑞典Lindgren等［1］报道的2所医院（大学医院和社区医院）中286例骨科和腹部手术患者术后7d内的HAPU发生率为14.3%的结果，也低于Gerri等［2］在 美国 康 涅 狄 格 州 New－Haven 医 院SICU中369例术后患者HAPU发生率为23.9%的结果，分析原因可能与病情、人种及压疮危险不同有关。Lindgren等［1］的研究指出，女性、麻醉状态和禁食与否与术后压疮有关；Gerri等［2］报告的369例SICU患者中，有压疮危险（Braden计分≤16分）者占99.50%，研究认为，术后患者如果Braden计分≤16分，有60%～90%的可能性将会发生压疮。作者对围术期患者压疮发生的影响因素进行了Logistic回归分析，结果发现，Braden计分与压疮发生之间呈负相关关系，即计分越低，压疮发生率越高［18］。而本组患者从手术第1天至术后第5天，有压疮危险者（Braden计分≤16分者）占87.90%～30.96%（表3），按Gerri等［2］提到的60%的可能性推算，如果不采取有效的预防措施，预计本组将会有180～500例左右的患者发生HAPU，而本组仅有11例患者发生HAPU，可以认为是预防有效的结果，此结果与Moore等［19］报道的使用静态空气床垫使HAPU下降为2.0%的结果接近。据此认为，手术后依据患者的压疮危险计分和病情需要选择静态或动态减压床垫并定时翻身，有利于预防HAPU的发生。

3.2.2 两种减压床垫使用后术后3d内的压疮发生率接近但高于国内同类调研结果 本次研究结果显示，两组患者基线资料的差异无统计学意义（表1和表2，均P＞0.05），两组术后3d内HAPU的发生率接近（表3，1.07%vs 0.98%，P＞0.05），SICU、普通外科和骨科手术患者使用两种减压床垫后的HAPU 发生率（1.95%、1.22%和0.29%）差异无统计学意义（表4，均P＞0.05）。此结果高于12所医院横断面调研所获得的外科病房HAPU的发生率为0.39%的结果［4］，分析原因可能与下列因素有关：（1）观察时间不同，12所医院横断面调研选择1个月中的1d作为调研日，入选患者仅在该时间点接受观察，统计HAPU所得结果又称点现患率；而本研究入选患者的观察时间为一个时间段（术后0～5d），所得结果是此段时间内发生的压疮现患率。（2）选择对象不同，12所医院横断面调研所涉及的外科住院患者中包含了等待手术和手术后患者［4］，而本研究选择的对象要求全身麻醉、手术时间≥120min的术后卧床患者。国外已有研究［1－3］证明，全身麻醉、手术时间≥120min是压疮发生的危险因素；作者前期研究结果［18，20］也显示，HAPU 患者的手术时间明显长于未发生压疮的手术患者。（3）压疮发生危险者的比例不同，12所医院的横断面调研中，外科病房Braden计 分 ≤16 分 的 患 者 占 9.71% （1776／18 288），本研究手术第1天Braden计分≤16分者占83.79%～87.90%（表3），至术后第5 天仍有30.96%～31.64%（表3）的患者有压疮发生危险。由此推测，两种减压床垫在预防术后有压疮危险患者发生HAPU中均发挥了重要作用。不同科室术后患者采用两种减压床垫后的压疮发生率差异无统计学意义（表4，P＞0.05），结合两种减压床垫用于手术患者的便利性和舒适度也相当［20］，据此认为，两种减压床垫对SICU和普通病房的手术患者均适用。如果考虑电源的可得性，静态空气床垫和定时翻身方案无需电源，更适用于救灾现场、战地救护和复杂条件下伤员运送途中的压疮预防［9，15－16，21］。

志谢：感谢常熟市第二人民医院的陈月娟老师、无锡市第二人民医院的苏纯音老师、广州武警总队医院的张瑞老师及宿迁市中医院的徐玲老师给予本研究的大力支持！

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