冠状动脉旁路移植术患者出院后疾病管理行为水平及其影响因素

胡文琳，夏守燕，王俞丹，陶 丽，张伟英

（1.第二军医大学长海医院 胸心外科，上海200433；2.青岛市妇女儿童医院 新生儿重症监护室，山东 青岛266034）

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠状动脉粥样硬化性心脏病最有效的外科治疗方法之一，能够有效改善患者的心肌缺血，缓解患者的心绞痛症状，延长患者的寿命，提高患者的生命质量［1］。CABG患者术后面临着手术康复、生理机能恢复和疾病危险因素纠正的多重挑战，这决定了患者后续治疗的重要性［2－3］。Moser等［4］的研究发现，疾病医学管理对于减少院前延误、降低心血管事件的致残率和致死率起着重要作用。因此，提高疾病管理行为水平对CABG术后患者至关重要。本研究对2013年6月至2014年3月在我院首次实施CABG术的患者出院后的疾病管理行为进行调查，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用横断面调查法，便利抽样选取2013年6月至2014年3月在我院心外科行CABG手术的117例患者为研究对象。纳入标准：首次行CABG手术，无交流沟通障碍，经研究人员说明研究目的后自愿参与研究。排除标准：同期行其他手术，术后有严重并发症，既往有认知功能障碍，拒绝参与研究者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计，分为人口学特征和疾病特征资料两部分。人口学特征包括性别、年龄、文化程度、婚姻状态、工作情况、医疗费用支付方式等，疾病特征资料包括合并症、服药种类、心功能、术后时间、架桥支数等内容。

1.2.2 疾病管理行为量表 疾病管理行为是指获得、理解和运用医疗信息和服务来取得与疾病共存状态下的最佳健康状况［5］。由研究者本人在参考文献［6］基础上自行设计，包括4个维度15个条目，分别为：（1）症状管理维度。您能否定期监测心绞痛发作的情况？您能否定期监测脉搏和心率？您能否定期监测血压？您能否在就诊前总结病情、写下需要咨询的问题？（2）急救管理维度。您是否随身携带急救药物？当心绞痛发作时，您能识别并正确自救吗？您的家属能否主动学习急救知识？（3）疾病知识管理维度。您能否主动学习疾病保健知识？您是否关注药物的作用？您是否关注药物的副作用？您能否与他人沟通疾病信息和感受？您能否制定战胜疾病的生活、锻炼等计划和目标？（4）治疗依从性管理维度。您能否定期到医院复查？您能否严格按处方服药？过去两年中，您是否接种过流感和肺炎疫苗？每个条目的回答为“从不”、“几乎不”、“有时”、“经常”、“总是”，分别计1、2、3、4、5分。量表总分为75分，得分越高，说明患者的疾病管理行为越好。根据相关研究［8］将其划分为三个水平：＞60分为高，45～60分为中等，＜45分为低。预调查得出该问卷Cronbachα内部一致性信度系数为0.794。

1.2.3 慢性病自我效能量表 采用美国斯坦福大学慢性疾病教育研究中心研究的《慢性病自我管理研究测量表》中的自我效能量表［7］，本研究中预调查得出该问卷Cronbachα内部一致性信度系数为0.871。量表包括2个维度，即症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能；包含6个条目。每个条目以1～10分进行评定，1分表示毫无信心，10分表示完全有信心。根据相关文献［9］，本研究中将得分≥7分定为自我效能水平高，≥5分且＜7分定为中等，＜5分为低水平。

1.3 资料收集方法 在患者出院回家后，针对术后1～12个月时间不等的患者，由研究者本人采用统一指导用语，对117例患者进行电话随访，运用上述疾病管理行为量表和慢性病自我效能量表对患者进行疾病管理行为和自我效能的现况调查，调查时间为25～30min，向患者解释调查的目的和内容，并确认患者答复。最终采用有效问卷110份，有效回收率为94.0%。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，采用t检验和多元逐步回归进行统计学分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料和疾病医学管理行为得分情况及其单因素分析结果 由表1可知，CABG术后患者的疾病管理行为与自我效能、性别、学历、医疗费用支付方式及合并症有关（均P＜0.05），而与年龄、婚姻状况、服药种数、术后时间、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）等10个因素无关（均P＞0.05）。进一步两两比较显示，不同学历层次患者间差异均有统计学意义（均P＜0.01）；自我效能高水平患者与低、中水平患者间差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 CABG术后患者基本情况及单因素分析结果（N＝110）

续表1

2.2 CABG术后患者疾病管理行为总体水平 表2显示，本组患者疾病管理行为总得分为（40.59±5.14）分。其中，症状管理得分为（9.01±2.22）分；疾病知识管理得分为（13.90±2.03）分；治疗依从性管理得分为（8.19±1.28）分；急救管理得分为（9.49±1.00）分。

2.3 CABG术后患者疾病管理行为的多因素分析以CABG术后患者的疾病管理行为得分作为因变量Y，以单因素分析结果中具有显著性意义（P＜0.05）的性别、学历、医疗费用支付方式、合并症及自我效能为自变量X，将其转化为哑变量后进行多元逐步回归分析，进入变量的检验水准为0.05，剔除变量的检验水准为0.10。表3显示，回归方程共线性诊断容差为0.711～0.906＞0.1，方差膨胀因子VIF为1.103～1.407＜10，可认为各自变量间不存在多重线性问题，即符合多元线性回归的基本假设。最后进入模型的变量为性别、学历、合并症、自我效能，CABG手术患者的疾病管理行为得分的多元回归方程为：Y＝28.84＋3.51×合并症＋3.32×自我效能－3.48×性别＋2.14×学历。P＜0.001，R2＝0.468，合并症、自我效能、学历、性别4个自变量共同解释CABG术后患者的疾病管理行为总变异量的46.8%，其中性别对疾病医学管理的影响为负向，合并症、自我效能、学历对疾病医学管理的影响均为正向。

表3 CABG术后患者疾病医学管理的多元线性回归分析（n＝110）

3 讨论

3.1 CABG术后患者疾病管理行为较差 本研究发现，CABG术后患者疾病的医学管理行为状况不容乐观。在参与调查的110名患者中，术后疾病医疗管理行为得分为（40.57±5.13）分，水平较低，与Paula等［10］、胡亚妮等［11］及任洪艳［5］的研究结果相似。疾病医学管理，作为慢性病患者自我管理三大任务之一，直接关系到疾病的治疗效果和转归，因此医疗护理工作中应该重视疾病的医学管理问题。

3.2 CABG术后患者疾病管理行为的影响因素

3.2.1 社会－人口学特征对疾病管理行为的影响由表2可知，性别、文化程度、费用支付方式、合并症及自我效能是影响CABG术后患者疾病医学自我管理行为的相关因素。而在多元逐步回归分析中发现，文化程度高、自我效能水平高的男性患者的疾病管理行为较好。男性患者的术后疾病管理行为要优于女性患者，与Kang等［12］的研究结果相似，这可能是因为男女患者所承担的社会角色和家庭角色不同：男性是家中的顶梁柱，他们更有信心克服困难，更易于重返社会、参与工作；而女性要负责家庭成员的生活，从而疏忽了对自身疾病的关注。文化程度方面，大专及以上、中学文化程度患者自我管理行为均优于小学及以下患者，表明文化程度越高，患者的术后治疗自我管理行为越好，与以往的研究结果［13－15］一致。受教育程度制约着患者对疾病知识的获取与正确理解，文化程度低者对疾病发生、发展、预后、药物服用方法及作用认识不深，甚至是不了解，而文化程度高者可以自行阅读术后的相关知识，还可以通过医护人员的健康宣教、网络知识等方式来获取相应的知识，对CABG术后治疗方面的知识了解也比较多，并能够正确运用；另一方面，文化程度越高的患者接受知识的能力也越高。因此，医护人员在对患者进行健康教育时，应根据患者的具体情况有针对性地选择教育方式。以往有研究显示，不同年龄［13－14］、婚姻状况［13］、工作状况［16］等对患者的自我管理行为有影响，但是在本研究中没有统计学意义，这可能与本次调查研究对象的年龄大、绝大部分为在婚者、不工作有关，但还需要进一步探讨。

3.2.2 疾病特征对疾病管理行为的影响 本研究发现，有高血压、糖尿病、高血脂等合并症的患者，术后的疾病管理行为优于无合并症患者，与谢博钦等［17］的研究结果不同，这可能是因为有合并症的患者对自身健康更为关注，对疾病知识以及自我监测等方面的了解相对较多，他们更能够意识到服药、随访、自我监测的重要性。张利峰等［18］对肾移植术后患者自我管理行为的研究中发现，术后时间是影响患者自我管理行为的影响因素，而在本研究中并没有发现疾病管理行为在不同时间段的差异性，还需进一步验证与探讨。以往研究［19］发现，药物种数对患者的自我管理行为有影响，但是在本研究疾病管理行为的研究中未发现此种作用，可能是因为患者服药种数大部分在2～3种之间，服药种数并没有显著差异，但还需扩大样本量来研究。

3.2.3 自我效能对疾病管理行为的影响 本研究发现，自我效能感水平高的患者疾病的医学管理行为好，也就是说，患者的自我效能感越高，越有可能坚持疾病管理行为。在多元回归模型中，自我效能的标准化回归系数为0.284，说明自我效能对疾病管理行为的变化起着重要作用，与其他对心脏病患者自我效能的研究结果一致［20－21］。自我效能是指个人能够成功完成某一行为的信心，它关注的是个人信念，是疾病管理的核心部分。疾病管理行为的执行需要患者克服诸多困难，需要患者以自信心作为强大的心理动力，对克服困难的信心越强，就越有可能坚持医学管理行为。例如：吃药必要性的强烈信念是服药依从性的强预测因子，对吃药必要性的信念越强、对吃药的担心越少，则患者的服药依从性越好；反之，患者的服药依从性则较差，医学管理行为相对来说也较差。有研究［21］表明，慢性病患者自我管理有效性的机制是通过增加自我效能感获得中介变量，增强坚持药物治疗、随访、病情自我监测等依从性可以促进健康。自我效能感在慢性病患者的自我管理中扮演着重要角色，故医护人员在实施干预措施时，应以提高患者自我效能为目标，以增强自我效能为改善患者自我管理行为的关键［23］。

4 小结

疾病管理行为是疾病治疗效果和转归的直接影响因素，因此医疗护理人员应该重视患者的疾病管理行为中存在的问题。针对患者疾病医学管理中存在的缺陷，有针对性地加强健康教育，提高患者对疾病及手术的认识，同时教授患者病情自我监测的方法与技能；加强随访，以便及时解决患者出院后服药过程中的问题，指导患者正确服药，提高患者的复诊率；对于文化程度低的患者，采用通俗易懂的语言对其进行口头宣教，可建议患者在药品标签上画上不同的符号来表示不同的用法；对于自我效能低的患者，可以通过与患者共同制定易于达成并可逐步提高的子目标来不断体验成功、介绍其他病友成功康复的经验、电话随访和干预的方式来提高患者的自我效能，从而进一步改善患者的疾病管理行为。

［1］Lee G A.Determinants of quality of life five years after coronary artery bypass graft surgery［J］.Heart Lung，2009，38（2）：91－99.

［2］Barnason S，Zimmerman L，Atwood J，et al.Development of a self－efficacy instrument for coronary artery bypass graft patients［J］.J Nurs Meas，2002，10（2）：123－33.

［3］赵冬，刘群.中国冠心病二级预防架桥工程进展——初步调查结果分析报告［J］.中华医药信息导报，2007，22（1）：19－20.

［4］Moser D K，Kimble L P，Alberts M J，et al.Reducing delay in seeking treatment by patients with acute coronary syndrome and stroke：A scientific statement from the A－merican Heart Association Council on cardiovascular nursing and stroke council［J］.Circulation，2006，114（2）：168－182.

［5］任洪艳.冠心病自我管理量表的开发和评价及健康教育研究［D］.重庆：重庆医科大学，2009.

［6］任洪艳，唐萍，赵庆华.冠心病自我管理量表的开发和评价［J］.第三军医大学学报，2009，31（11）：1087－1090.

［7］丁洪琼，刘纯艳.冠状动脉介入术后病人自我效能水平及其相关因素分析［J］.全科护理，2010，8（12）：3197－3199.

［8］刘鹂飞，王宜芝，孙云梅，等.腹膜透析患者自我管理行为与自我效能的相关性分析［J］.中华护理杂志，2006，41（7）：615－617.

［9］曾旭婧，姜小鹰.福州市296例肾移植受者自我效能及其影响因素的调查研究［J］.中华护理杂志，2009，44（9）：838－841.

［10］Schulz P，Lottman D J，Barkmeier T L，et al.Medications and associated symptoms／problems after coronary artery bypass surgery［J］.Heart Lung，2011，40（2）：130－138.

［11］胡亚妮，林平，张金丽，等.经皮冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为及其影响因素［J］.中华护理杂志，2012，47（2）：167－169.

［12］Kang Y Y，Kim N.Correlates of health behaviors in patients with coronary artery disease［J］.Asian Nurs Res，2010，4（1）：45－55.

［13］闫敬，张文彦，张国辉，等.冠心病病人药物治疗依从性的影响因素［J］.家庭护士，2006，4（8）：9－10.

［14］徐秀华，贾振华，李铭，等.冠心病患者用药依从性低的原因分析及护理［J］.中国实用医药，2010，5（15）：216－217.

［15］张红，赵庆华.冠脉内支架置入术后患者健康行为影响因素的调查研究［J］.中华护理杂志，2008，43（6）：513－515.

［16］任洪艳，刘丽萍，赵庆华.冠心病患者自我管理行为及相关因素分析［J］.第三军医大学学报，2009，43（6）：515－526.

［17］谢博钦，徐丽华.冠心病患者自我管理行为现况及其预测因子分析［J］.解放军护理杂志，2011，28（3B）：3－7.

［18］张利峰，张美芬，张俊娥，等.广州两所医院肾移植受者出院后的自我管理行为及其影响因素分析［J］.中华护理杂志，2009，44（6）：557－460.

［19］吴一帆，卢富华，傅立哲，等.慢性肾脏疾病患者治疗依从性调查分析［J］.河北中医，2012，34（3）：471－473.

［20］王静，王霞，罗萍，等.心血管病危险因素自我管理与自我效能的相关分析［J］.护理研究，2008，22（8）：2100－2102.

［21］Tung H H，Lien R Y，Wei J，et al.The role of adherence in the relationship between self－efficacy and self－management in diabetic patients undergoing CABG in Taiwan［J］.Heart Asia，2012，4（1）：114－119.

［22］汤鸿鹰，吴燕，吴红敏，等.以提高自我效能感为原则的健康教育对老年冠状动脉性心脏病患者生活质量的影响［J］.解放军护理杂志，2011，28（8A）：75－76.