腹腔镜下网片骶骨阴道固定悬吊术临床应用体会

张　玮　李　丽

腹腔镜下网片骶骨阴道固定悬吊术临床应用体会

张玮李丽

[摘要]目的观察腹腔镜下网片骶骨阴道固定悬吊术的临床应用价值。 方法选择自愿在传统单纯子宫切除术和子宫切除术合并阴道前后壁修补基础上加行腹腔镜下阴道骶骨固定术治疗盆腔脏器脱垂(POP)患者7例，观察术中出血量，手术副损伤；术后随访，获取主观治愈率和客观治愈率以及术后对生活质量的影响等情况。结果平均手术时间(114.15±26.02)min,平均出血量(120±25)mL,术后会阴痛1例，无一例患者出现感染、泌尿系损伤及会阴血肿、感觉运动障碍；术后阴道前后壁脱垂较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术前与术后的总阴道长度差异无统计学意义；术后膀胱、直肠及盆腔不适症状明显改善，生活质量及性生活质量显著提高，主观满意度85.7%。 结论在传统单纯子宫切除术和子宫切除术合并阴道前后壁修补基础上加行腹腔镜下阴道骶骨固定术治疗POP，安全有效，可减少术后穹窿脱垂发生。

[关键词]盆腔器官脱垂；腹腔镜；网片；骶骨阴道固定悬吊术

盆腔脏器脱垂(pelvicorgan prolapse，POP)是一种常见的中老年妇女盆底功能障碍性疾病，其随年龄的增加及体内激素水平的变化，发病率于绝经后明显增高[1]，严重影响女性的身心健康。传统手术单纯子宫切除术和子宫切除术合并阴道前后壁修补术不能治疗潜在的穹隆支持缺陷问题，术后可能发生阴道穹窿脱垂。骶骨阴道固定悬吊术是利用补片将脱垂的阴道高位悬吊固定于骶骨韧带，术后可恢复盆腔正常解剖和阴道轴向，维持阴道深度，目前已成为治疗术后阴道穹窿脱垂的最佳术式[2-4]。我院针对盆腔脏器脱垂患者，行阴式全子宫切除术时，同时采取腹腔镜下网片骶骨阴道固定悬吊术治疗7例，疗效满意。减少了术后阴道穹窿脱垂的发生，现将应用体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年10月至2014年6月在我科行腹腔镜下阴道骶骨固定术治疗POP患者7例，年龄45～70岁，平均(56.3±3.8)岁，体质指数18.5～20 kg/m2，产次1～6次。

1.2病例选择适应证:①子宫或阴道穹隆脱垂；②子宫直肠窝疝。禁忌证：①宫骶韧带松弛薄弱者；②泌尿系炎症和生殖道炎症急性期；③合并内科疾患，其情况不允许手术者，如严重心脏病、活动性肺结核等。

1.3手术步骤①全麻后膀胱截石位，先行阴式子宫切除术或阴式全子宫切除+阴道壁修补术；②将聚丙烯补片剪为一条3 cm ×10 cm的“T”型补片，7号丝线间断固定缝合补片于分离后的阴道前后壁上，注意缝线不能穿透阴道黏膜，将游离端的补片放入腹腔，在穹窿处将前后壁剪短固定缝合在一起，在用可吸收缝合线连续缝合阴道前后黏膜；③转腹腔镜下操作，暴露右侧结肠旁间隙，纵行打开骶岬前腹膜，见右侧输尿管，打开骶前区域，取无血管区，在沿右侧骶韧带打开侧腹膜至阴道穹窿处；④助手用纱布卷置阴道上举穹窿，腹腔镜下测量自穹窿起置补片至骶岬所需长度，修剪至合适长度，用不可吸收性缝合线将网片另一端间断缝合固定于骶骨岬前纵韧带2针；⑤1-0可吸收线将网片包埋于后腹膜。

作者单位： 241000安徽省芜湖市第二人民医院妇产科

1.4术中术后监测指标对于采用腹腔镜下的骶骨阴道固定术的患者，观察手术时间，术中出血量，手术副损伤；术后观察住院天数，感染发生情况；术后规律随访1年，获取主观治愈率和客观治愈率(复查时患者无阴道块状物突出症状为主观治愈，盆腔检查以POP-Q最低点判断客观治愈)；术后对生活质量影响的调查(采用盆底不适调查问卷)；术后对性生活质量影响的评价(通过PISQ-31评分)。

2结果

2.1术中术后一般情况平均手术时间(114.15±26.02)min,平均出血量(120±25)mL,术后会阴痛1例，无患者出现感染、泌尿系损伤及会阴血肿、感觉运动障碍。

2.2解剖学疗效无手术失败及复发病例。手术前后均行妇科检查并进行盆腔器官脱垂定量分度法(POP-Q)分度[5]，术后与术前自身对照，术后阴道前后壁脱垂较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.01)；术前与术后总阴道长度的差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

注：Aa点：阴道前壁中线，距尿道外口3 cm处； Ba点：阴道前穹隆顶端至Aa点的阴道前壁上段的脱垂最为明显的点；C点：宫颈上脱垂最为明显的点；gh：阴裂长度；pb：会阴体长度；Ap点：阴道后壁中线，距处女膜3 cm处；Bp点：阴道后穹隆顶端至Ap点的阴道后壁脱垂最为明显的点； tvl：阴道全长

2.3功能学疗效及性生活情况术后膀胱、直肠及盆腔不适症状明显改善，生活质量及性生活质量显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

注：PFDI-20：盆底功能障碍问卷；POPDI-6盆腔脏器脱垂症状调查表；CRADI-8：结直肠肛门困扰量表；UDI-6：泌尿生殖系统疾病量表6问；PISQ-12：盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷；I-QOL：尿失禁生活质量问卷

3讨论

3.1腹腔镜下骶骨阴道固定术疗效腹腔镜下骶骨阴道固定术适用于中重度子宫、阴道穹窿脱垂的患者。临床采用这类手术治疗，要事先观察患者实际的病况，然后根据阴道内部塌陷状况提供治疗策略，全面保障手术操作流程的有效性。有学者认为，可使用的骨盆水平悬吊的强劲韧带主要有子宫骶骨韧带、骶棘韧带和骶骨岬前纵韧带[6]。White等[7]认为缝线固定于骶岬前区域前纵韧带上更为牢固。我科所行腹腔镜下骶骨固定术将补片固定于骶骨岬前纵韧带。国内外研究[2，8-11]表明骶骨固定术具有持久性、盆底解剖恢复良好及保持有一定的阴道长度等特点，已成为手术治疗子宫阴道脱垂及复发性顶端脱垂的金标准术式，治愈率为78%～100%，并且安全。我科7例患者均采用阴道骶骨固定术治疗，治愈率100%，主观条件下治愈率达80%以上，随访1年无复发。与国外研究[2]数据比较一致。

3.2骶骨阴道固定手术区域解剖及手术技巧由于骶前区血管结构层次比较复杂，若处理不当则会引起各种突发性病况，甚至导致突发性死亡。在分离暴露骶骨前纵韧带时易撕裂骶前静脉丛和骶正中动脉，故最常见的术中并发症为骶前区出血，出血量可达数千毫升，且止血困难。S1椎体的高度最大、第一骶前孔间距最大、骶岬与第一横干静脉的距离最大，因此无血管区域最大。按照医学理论分析，S1椎体盆腔面无血管所处面域最大，其不仅是整个治疗方案的难点，也是手术操作过程比较难控制的，应当按照实际病况提出科学的引导策略。近年来腹腔镜手术不断发展，采用腹腔镜阴道-骶骨固定术能够多方面保障患者的治疗效果。S1椎体盆腔面无血管区域最大，这是腹腔镜手术操作的关键区域[12]。陈礼全等[13]对16例女性尸体盆底解剖研究，骶前纵韧带S1段、S2段、S3-S5段的厚度、最大载荷提示即骶前纵韧带从S1-S5强度与刚度逐渐变小，骶前纵韧带在S1处为厚度最厚,强度及刚度最大部位,也是腹腔镜阴道-骶骨固定术最佳的缝合固定部位。我科7例均选择右侧骶前区切开后腹膜采用骶岬作为固定区。

3.3手术风险及预防措施术中并发症有输尿管损伤、梗阻，术中应常规行膀胱镜来检查输尿管通畅程度，若有可疑时应即刻注射5 mL靛胭脂观察。也可在宫骶韧带缝合前，将盆腔边缘至宫颈水平的输尿管游离出来可以避免输尿管的扭曲梗阻；术中并发症也有肠缝合损伤；并发症有骨盆侧壁血肿、盆腔脓肿等都很少[14]；Iavazzo[15]报道网片侵蚀为3%骶骨骨髓炎。

总之，腹腔镜下骶骨阴道固定术治疗中盆腔缺陷或顶端缺损疗效肯定，其优点有：①结合阴式及腹腔镜手术，创伤小，恢复快；②腹腔镜术中视野清晰，且能够避开骶前血管区，降低手术风险；③术后不改变阴道轴向，达到解剖结构的复位，并保持阴道长度，术后效果满意，复发率低。但此手术需要术者有娴熟腹腔镜手术技巧，在一定程度上限制其发展。我科7例患者采用阴道骶骨固定术效果确切，但由于本组病例数少，随访时间相对短，尚需大样本量及进一步长时间随访加以证实。

参考文献

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(2014-12-18收稿2015-03-12修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.030