甲状腺癌根治术中甲状旁腺自体移植的临床疗效分析

乐科发　赵丽华　洪和平　张志勇

作者单位： 435200　湖北省阳新县人民医院肿瘤科(乐科发,洪和平,张志勇),检验中心(赵丽华)

甲状腺癌根治术中甲状旁腺自体移植的临床疗效分析

乐科发赵丽华洪和平张志勇

作者单位： 435200湖北省阳新县人民医院肿瘤科(乐科发,洪和平,张志勇),检验中心(赵丽华)

[摘要]目的探讨甲状腺癌根治术中应用甲状旁腺自体移植(PAT)的临床疗效。方法选择2009年1月至2014年1月在我院行甲状腺癌根治术的患者141例，按照术中是否接受PAT分为两组。观察组63例，为接受PAT患者；对照组78例，为未接受PAT患者。比较两组术后1、2、3和7 天的临床症状及体征、记录术后永久性及暂时性甲状旁腺功能低下(HP)的发生率，并与对两组术后甲状旁腺激素(PTH)水平进行比较。结果术后1、2、3和7天，观察组术后PTH低下的症状主要以感觉异常、肢端麻木等轻度症状为主，重症如腕-足痉挛、面神经征、陶瑟征及焦虑较少，术后各种症状发生率明显低于对照组(P<0.05)；观察组术后永久性HP发生率明显低于对照组(χ2=5.95,P<0.05)；暂时性HP的发生率亦明显低于对照组(χ2=10.02,P<0.05)；观察组术后2、3、4、12和24周的PTH水平明显高于对照组(P<0.05)。结论甲状腺癌根治术中应用PAT疗效显著，能够减轻患者术后的PTH低下的不良症状，且对术后HP的发生起到重要的预防作用。

[关键词]甲状旁腺；甲状腺切除术；自体移植; 甲状腺癌

甲状旁腺功能低下(hypoparathyroidism,HP)作为甲状腺癌根治术后常见的一种严重并发症，多年来一直受到甲状腺外科的重视，而对于防治HP的发生则一直是临床的难度和特点[1,2]。HP是由于各种因素导致的甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌不足或者其活性下降，从而引起低钙血症导致神经肌肉的反应性升高，进而患者出现一系列临床综合征[3]。导致HP发生的主要原因有甲状旁腺血运受损、手术创伤及意外切除、甲状腺被膜侵犯等，在这些原因之中，以手术中的甲状腺全/次全切，术后HP发生率较高[4]。2009年1月至2014年1月我院63例患者接受了甲状旁腺自体移植(parathyroid autologous transplantation,PAT)治疗，疗效显著。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2009年1月至2014年1月我院行甲状腺癌根治术的患者共141例，其中男性43例，女性98例；年龄21～49岁，平均(32.6±4.5)岁其中乳头状癌108例，滤泡状癌33例；行甲状腺全/次全切除术联合中央区淋巴结清扫109例，改良颈阔清术32例。接受PAT患者63例 (观察组)、未接受PAT患者78例(对照组)，两组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、病理类型等无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2手术方法手术由同一组术者施行，术中仔细辨认正常甲状旁腺组织。常规切除甲状旁腺的一小部分组织，为避免植入肿瘤组织，即刻送病理给予明确检查，将剩余的甲状旁腺组织置于0.9%氯化钠溶液中。待快速病理检查明确为正常的甲状旁腺组织后，迅速将剩余的甲状旁腺组织放于含有0.9%氯化钠溶液的弯盘内，应用手术刀将其剩余组织切碎，切成直径约1 mm的小块，与0.9%氯化钠1 mL混合后置于10 mL的注射器内，然后将组织植入患者对侧的胸锁乳突肌中预先做好的口袋中，之后将口袋缝合。

1.3术后观察指标记录两组术后1、2、3和7天的临床症状及体征如感觉异常、指/肢端麻木征、腕-足痉挛、面神经征、陶瑟征以及焦虑；记录术后永久性及暂时性HP发生率；测量两组术后1天、1、2、3、4、12和24周的PTH水平。

2结果

2.1两组患者术后临床症状及体征情况比较观察组术后PTH低下的症状主要以感觉异常、肢端麻木等轻度症状为主，重症如腕-足痉挛、面神经征、陶瑟征及焦虑较少，且术后各种症状发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者术后临床症状与体征情况比较[例(%)]

注：与对照组同一时间点比较，aP<0.05

2.2两组患者术后永久性与暂时性HP发生率比较观察组术后永久性HP发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.95,P<0.05);暂时性HP的发生率亦明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=10.02,P<0.05)。见表3。

表3　两组患者术后永久性与暂时性HP发生情况比较[例(%)]

2.3两组患者术后PTH比较观察组与对照组在PTH的重复测量方差分析中，分组处理效应、时间效应及分组和时间的交互作用差异都具有统计学意义(F分组因素=6.45,P<0.05；F时间因素=15.43,P<0.05；F交互=8.87,P<0.05)；两组术后1天开始，PTH都有明显升高(P<0.05)，但观察组术后在2、3、4、12和24周的PTH水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

注：与术后1 天比较,aP<0.05；与对照组比较,bP<0.05

3讨论

在甲状腺癌根治术中，由于各种因素导致的甲状旁腺供血阻断、组织本身的严重损伤、甲状旁腺的误切均可造成术后HP的发生。若为暂时性HP，则可通过相关的短期治疗，甲状旁腺可在1～2周恢复正常的分泌功能；若受损严重则发生的永久性HP，造成永久性的低钙血症，至今仍旧缺乏理想的治疗方案，不仅给患者的身体造成痛苦，还给患者造成心理创伤，吴高松等[5]报道永久性HP的发生率为1.8%～35.3%。为避免此类严重并发症的发生，在行甲状旁腺部分组织原位保留的甲状腺癌根治术中，加强对甲状旁腺血供的保护，紧贴于甲状腺下动脉处仔细分离组织，则可有效避免此类并发症[6]。然而，在临床手术中，某些甲状腺恶性肿瘤患者，其瘤块与癌肿周围组织存在粘连，或术中需行Ⅵ区的淋巴结清扫，采取甲状旁腺组织的原位保留就存在较大困难，而且存在手术不彻底及缺血损伤的风险[7]。近年研究表明 PAT在预防术后永久性HP及低钙血症方面有较好的疗效，Moffett等[8]报道在常规行Ⅰ期PAT手术后，患者永久性HP的发生率低于5.8%，而Palazzo等[9]在大样本甲状腺全切除术中，常规行PAT后永久性HP的发生率低于1.0%；本研究观察组术后永久性HP的发生率明显低于对照组的11.5%，与以上文献报道基本一致。

PAT之前应当正确的辨认甲状旁腺组织，如果存在缺血情况，则应立即给予PAT[10,11]。对于术中已切除的中央淋巴结组织及甲状腺，应当重点关注甲状旁腺是否被意外切除。当发现可疑的甲状旁腺存在时，应立即切除少量组织标本给予快速病理检查处理，当病理明确为甲状旁腺组织后，则即刻行PAT，当怀疑甲状旁腺有癌组织侵润或自身组织代谢存在异常时，则应当放弃[12]。本研究选择将甲状旁腺移入对侧胸锁乳突肌中，移入此处的原因为此处血流丰富，氧供充足有利于甲状旁腺的存活及内分泌功能恢复[12]。此外于对侧部位移植还能够避免另做切口，缩短手术时间，也可以预防肿瘤的复发等。目前的研究多以血清PTH是否恢复到正常范围来评估甲状旁腺是否存活以及存活后分泌功能恢复的状态[13,14]。本研究术后1天开始，两组患者血清PTH水平均逐渐增高，而在第2周及以后时间点观察组的血清PTH水平明显高于对照组，提示行PAT手术后的甲状旁腺内分泌功能恢复明显好于未行PAT的患者。此外，观察组患者术后1～7 d出现与PTH相关的重度症状较少，主要以轻度症状为主，且术后各种症状发生率明显低于对照组，亦说明PAT临床疗效较好，能够减轻患者术后的不良症状。因此，在行甲状腺癌根治手术中，一方面要重视甲状旁腺的原位保护，一方面要考虑PAT的选择，以降低术后HP的发生率。

参考文献

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(2014-09-15 收稿2015-01-10 修回)

Clinical efficacy of auto-transplantation of parathyroid gland during thyroid cancer radical surgery

LeKefa,ZhaoLihua,HongHeping,etal

DepartmentofOncology,thePeople'sHospitalofYangxin,Yangxin435200,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of auto-transplantation of parathyroid gland during thyroid cancer radical surgery. MethodsA total of 141 cases of patients underwent thyroid cancer radical surgery in our hospital from January 2009 to January 2014 were divided into two groups according to whether auto-transplantation of parathyroid gland was performed or not: namely the PAT group (observation group,n=63 cases) and non- PAT group (control group,n=78 cases); clinical symptoms and physical signs of two groups were compared on postoperative 1d, 2d, 3d and 7d; incidences of permanent and temporary HP were recorded after surgery, and postoperative parathyroid hormone (PTH) levels were also compared. ResultsOn postoperative 1d, 2d, 3d and 7d, low PTH symptoms of observation group were mainly mild symptoms including paresthesia and extremities numbness; less severe symptoms such as wrist-foot cramps, symptoms of facial nerve, trousseau sign and anxiety were found, and incidences of postoperative symptoms were significantly lower than those in control group (P<0.05); incidence of postoperative permanent HP in observation group was obviously lower than that in control group (χ2=5.945,P<0.05), and incidence of temporary HP was also significantly lower than that of the control group (χ2=10.023,P<0.05); PTH levels of observation group were significantly higher than those of control group after postoperative 2 weeks, 3 weeks, 4 weeks, 12 weeks and 24 weeks (P<0.05). ConclusionThe curative effect of auto-transplantation of parathyroid gland during radical surgery is distinct, and it can appropriately reduce patients' postoperative adverse symptoms of low PTH level, playing an important role in prevention of the occurrence of postoperative HP.

[Key words]Parathyroid gland; Thyroidectomy; Autotransplantation; Thyroid cancer

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.029

通信作者：赵丽华