内镜下隧道式黏膜剥离术治疗食管大面积浅表肿瘤的疗效研究

张献文 冯凯祥 竹建强

内镜下隧道式黏膜剥离术治疗食管大面积浅表肿瘤的疗效研究

张献文①冯凯祥①竹建强①

目的：分析内镜下隧道式黏膜剥离术(ESTD)治疗食管大面积浅表肿瘤的临床疗效。方法：选择38例接受治疗的食管大面积浅表肿瘤患者，将其随机分为观察组与对照组，每组19例。对照组接受内镜黏膜剥离术(ESD)治疗；观察组接受(ESTD)治疗，比较两组患者的剥离速度、术中出血量及总住院时间等手术相关指标、手术并发症及治疗预后等情况差异。结果：①观察组的肿瘤剥离速度为(23.17±4.73)mm2/min，术中出血量为(9.14±0.67)ml、总住院时间为(7.34±1.89)d；对照组的肿瘤剥离速度为(12.65±2.19)mm2/min，术中出血量为(21.38±3.14) ml、总住院时间为(13.21±3.05)d，观察组的肿瘤剥离速度明显高于对照组，术中出血量和总住院时间明显少于对照组，两组相比差异有统计学意义(t=4.965，t=5.395，t=4.932；P＜0.05)；②观察组患者接受ESTD治疗后的食管出血、食管狭窄等并发症发生率明显少于对照组，两组相比差异有统计学意义(x2=4.378，x2=4.378；P＜0.05)；③观察组患者在随访期内无一例复发，对照组患者局部复发率为21.05%，两组相比差异有统计学意义(x2=8.623，P＜0.05)。结论：ESTD可以有效提高肿瘤完整剥除率，在优化手术过程的同时降低并发症的出现，对于患者预后的改善具有积极的临床意义。

食管大面积浅表肿瘤；隧道式黏膜剥离术；内镜黏膜剥离术

[First-author's address]Endoscopy Center of The Center Hospital of Mianyang, Mianyang 621000, China.

食管大面积浅表肿瘤为临床常见消化系统肿瘤，多为早期癌或者癌前病变，目前标准治疗方案为内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。有学者提出，ESD治疗后患者可存在肿瘤组织残留导致术后复发，并为目前ESD临床应用受限的原因[1]。

随着内镜技术的不断发展，内镜下隧道式黏膜剥离术(endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)在近年首次被提出，其以在隧道内注入液体以提供宽阔的视野及更大的剥离面积，力求在彻底切除病变黏膜同时减少疾病复发[2]。本研究对ESTD治疗食管大面积浅表肿瘤的临床疗效进行分析探讨，以优化手术过程，降低并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月至2013年6月间在绵阳市中心医院接受住院治疗的38例食管大面积浅表肿瘤患者，按照随机数表法将其分为观察组与对照组，每组19例。观察组接受ESTD治疗；对照组接受ESD治疗。观察组中男性11例，女性8例；年龄57～71岁，平均年龄(67.12±5.03)岁；对照组中男性10例，女性9例；年龄56～72岁，平均年龄(67.05±5.12)岁。所有患者病理均提示食管早期癌或者癌前病变，经PET/CT明确病变层次且排除周围淋巴结远处转移。患者及其家属均被告知临床操作过程及可能发生的风险，并签署知情同意书。两组患者的基本资料相比无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①食管大面积浅表肿瘤；②病理均提示食管早期癌或者癌前病变；③一般情况较好，无基础疾病。

(2)排除标准：患者已有周围淋巴结或远处转移。

1.3 治疗方法

(1)观察组患者接受ESTD治疗。进镜至距离病变约5 cm处，黏膜下注射肾上腺素、甘油果糖及美兰10 ml，用钩刀切开黏膜层2 cm，暴露黏膜下层；分离黏膜下层至病变处，建立隧道；应用IT刀于病变边缘对病变进行完整剥离，送病理及免疫组化检查；病变下方热活检钳止血，生理盐水反复冲洗创面。

(2)对照组患者接受常规ESD治疗。采用钩刀于病变边缘0.3～0.5 cm处进行切开，标记后于各点基底部进行黏膜下多点注射(每点2 ml)，至病灶抬举明显；应用钩刀将抬举的病灶外侧切开黏膜后，用HOOK刀对黏膜下层进行剥离，病灶切除后对创面可见的小血管进行氩离子止血。

1.4 观察指标

(1)两组患者采用不同操作方法后，比较其剥离速度、整块切除率、术中出血量以及总住院时间等情况差异；比较术中出现食管出血、食管穿孔、纵膈气肿及食管狭窄等并发症的概率差异。

(2)患者于治疗后1个月、3个月、6个月及12个月均进行复查，随访1年，观察食管癌复发情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对上述数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验、计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者接受不同方法治疗后，观察组的肿瘤剥离速度明显高于对照组，术中出血量和总住院时间明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=4.965，t=5.395，t=4.932；P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(x-±s)

2.2 两组患者术后并发症比较

观察组患者接受ESTD治疗后的食管出血、食管狭窄等并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(x2=4.378，x2=4.378；P＜0.05)，而食管穿孔、纵膈气肿两组比较无差异(见表2)。

表2 两组患者术后并发症比较[例(%)]

2.3 治疗预后

观察组患者接受ESTD治疗后，在随访期内无一例复发，对照组患者接受STD治疗后1年内4例局部复发(占21.05%)，两组比较差异有统计学意义(x2=8.623，P＜0.05)。

3 讨论

EMR是临床较多采用的辅助诊断治疗技术，对于消化道无蒂浅表性肿瘤行病灶切除治疗的效果较好，但是EMR能够切除的病变黏膜范围有限，且既往对患者的随访发现，浅表肿瘤患者经EMR治疗后的复发率较高[3-4]。随着内镜技术的不断提高ESTD应运而生，目前已经成为消化道浅表肿瘤标准治疗方式。

食管大面积浅表肿瘤在临床中并不少见，多为食管早期癌或者癌前病变，若能及时完整切除病变黏膜可取得理想的治疗效果[5]。ESTD在2009年首次被应用于消化系统疾病治疗的全新内镜模式，通过在隧道内黏膜下注射液体，不仅提升隧道视野更有利于术中操作的便捷性[6]。Pioche等[7]提出，ESTD可以替代ESD成为治疗食管大面积浅表性肿瘤的最佳治疗方式。然而，两者具体疗效比较的研究报道较少，故在本研究中重点比较了ESTD及ESD的临床应用效果差异，以期为临床实践提供理论及实践依据。

ESTD通过一次性隧道内注射液体，减少了反复注射的次数，提高手术效率及安全性[8]。良好的隧道内视野有利于黏膜血管的暴露及对出血的预防处理，同时镜身前端注入的二氧化碳可钝性分离黏膜，在保留黏膜层完整性的同时，缩短了黏膜剥离时间[9]。本研究对两组患者的手术相关指标进行比较发现，观察组患者接受ESTD治疗的肿瘤剥离速度、整块切除率明显高于对照组，术中出血量及总住院时间明显少于对照组患者，这与ESTD在操作过程中的优势符合，也与Chaves等[11]的观点一致。

出血穿孔是内镜治疗的常见并发症，而黏膜剥离后食管狭窄是内镜治疗后最常见并发症，随着病变累及食管环周程度越大，治疗后食管狭窄发生率越高[12]。故对于病变环周过大(＞3/4)，浸润过深者应在黏膜剥离后早期行预防性球囊扩张，避免出现食管狭窄而影响总体疗效。

采用ESTD治疗中的并发症发生情况是衡量内镜操作合理与否的重要指标，本研究发现，ESTD治疗组患者的食管出血及食管狭窄等并发症发生率明显低于对照组患者，表明ESTD在彻底切除病变黏膜的同时，不会给患者带来明显并发症，具有良好的肿瘤治疗安全性。

所有治疗方式的最终目的是彻底切除病变，且延长无病生存期，因此对于疾病治疗后的复发情况同样是最重要的治疗效果衡量指标之一。本研究对所有入组患者进行治疗后1年随访，结果发现观察组患者接受ESTD治疗后在随访期无一例复发，对照组有4例患者复发，可见ESTD在治疗彻底性上优于ESD，这可能与ESTD操作在隧道内进行，通过紧贴固有层肌肉进行剥离，可以剥离至大部分黏膜下层甚至更深，相较于ESD具有更好的剥离深度及完整度。

综上所述，ESTD可以有效提高肿瘤完整剥除率，在优化手术过程的同时可降低并发症的出现，改善患者预后，值得在临床中推广应用。

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Research on effect of endoscopic submucosal tunnel dissection on patients with large esophageal superficial neoplasms/

ZHANG Xian-wen, FENG Kai-xiang, ZHU Jian-qiang//
China Medical Equipment,2015,12(12):125-127.

Objective:To analyze the effect of endoscopic submucosal tunnel dissection on patients with large esophageal superficial neoplasms.Methods:Chosen patients with large esophageal superficial neoplasms in our hospital as research object, randomly divided into control group treated by endoscopic mucosal dissection (ESD) and observation group treated by endoscopic submucosal tunnel dissection(ESTD), compared surgery related indicators, complications and treatment outcomes.Results:1)Observation group patients' tumor stripping rate (23.17±4.73)/min was significantly higher than control group patients' (12.65±2.19)/min; Intraoperative blood loss(9.14±0.67)ml, total length of hospital stay (7.34±1.89) d, were significantly less than control group patients with intraoperative blood loss(21.38±3.14)ml, total length of hospital stay (13.21±3.05)d, t value was 4.965, 5.395, 4.932, respectively(t=4.965, t=5.395, t=4.932; P＜0.05); 2)Observation group patients esophageal bleeding ESTD rate(5.26%), esophageal stricture rate(31.58%), mediastinal emphysema rate(5.26%), esophageal perforation rate of 0, were significantly less than control group patients with esophageal bleeding rate(31.58%), esophageal stricture rate(5.26%), mediastinal emphysema rate(21.05%), esophageal perforation rate (26.32%), t value were 4.378, 4.378, 4.471, 5.758, (t=4.378, t=4.378, t=4.471, t=5.758; P＜0.05); 3)Observation group patients with no recurrence during the follow-up period, control group patients with local recurrence rate of 21.05%, t value 8.623, P＜0.05(t=8.623, P＜0.05).Conclusion:Endoscopic tunnel mucosal stripping technique can effectively improve the complete tumor removal rate, during the process of optimization operation at the same time reduce the occurrence of complications, to the improvement of the prognosis of patients with positive clinical significance.

Large esophageal superficial neoplasms; Endoscopic submucosal tunnel dissection; Endoscopic submucosal dissection

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.12.039

1672-8270(2015)12-0125-03

R735.1

A

2015-02-28

①绵阳市中心医院内镜室 四川 绵阳 621000

张献文,女,(1979- ),本科学历，主治医生。绵阳市中心医院内镜室，研究方向：消化内镜。