以硬膜下出血为主要表现的颅内静脉窦血栓形成两例并文献复习

徐 涛，盛文利，孟玉平，张维法

作者单位：255200山东省淄博市第一医院神经内科(徐涛，张维法)，血液净化中心(孟玉平)；中山大学附属第一医院神经内二科(盛文利)

·病例报告·

以硬膜下出血为主要表现的颅内静脉窦血栓形成两例并文献复习

徐 涛，盛文利，孟玉平，张维法

作者单位：255200山东省淄博市第一医院神经内科(徐涛，张维法)，血液净化中心(孟玉平)；中山大学附属第一医院神经内二科(盛文利)

【摘要】颅内静脉窦血栓形成(CVST)是由多种原因导致的脑静脉系统疾病，临床以上矢状窦血栓形成最常见，其次为下矢状窦、侧窦和海绵窦，而以硬膜下出血(SDH)为主要表现者较少见，因此临床易导致误诊。本文报道2例以SDH为主要表现的CVST患者，并复习相关文献，旨在为临床鉴别诊断CVST提供参考。

【关键词】静脉窦血栓形成，颅内；出血，硬膜下；历史文献

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脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是由多种原因导致的脑静脉系统疾病，约占所有脑卒中的1%[1]。CVST的主要临床表现为头痛、神经功能障碍、意识障碍、癫痫发作等[2]。CVST因病因及病变部位不同而导致临床症状及体征各异，常易误诊和漏诊。临床上CVST以上矢状窦血栓形成最常见，且以炎症为主，其次为下矢状窦、侧窦和海绵窦。30%～40%的CVST患者表现为脑实质出血[1]，少数患者表现为蛛网膜下腔出血[3-4]，但主要表现为硬膜下出血(subdural hemorrhage，SDH)者极为罕见，临床更易漏诊。本文报道2例以SDH为主要表现的CVST患者，并复习相关文献。

1病例简介

病例1：男，35岁，因“突发头晕1个月余，头痛13 d，嗜睡1 d”于2013-10-08入住山东省淄博市第一医院神经内科，入院前7 d曾行颅脑磁共振成像(MRI)+低场强磁共振脑静脉窦血管成像(MRV)检查，提示双侧额顶颞部硬膜下、小脑幕下积液；额顶部上矢状窦普遍显影欠佳，其内不规则充盈缺损，管壁毛糙(见图1A、1B)，未排除合并CVST的可能。给予脱水、营养神经等治疗后患者出现嗜睡，遂转入山东省淄博市第一医院神经内科。入院后查体：言语呼唤可睁眼，停止呼唤很快入睡，醒时可以配合部分体格检查；可以简单对答；疼痛刺激肢体时肢体快速回缩；格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为10分，双眼底视乳头边缘清，双侧瞳孔等大等圆3 mm，右侧直接间接对光反射灵敏，左侧对光反射迟钝；咽后壁感觉反射减弱，双侧咽反射、腭反射减弱(吸烟10年余，20支/2～3 d)；肌肉无萎缩，肌张力正常，肌力Ⅴ级；双侧指鼻试验、双侧误指试验、跟膝胫试验尚准确；双侧痛觉触觉对称，温度觉未查，双侧第2～4拇趾位置觉、运动觉减退；腹壁反射(+)，双上肢腱反射(++)，右膝反射(+++)，双侧踝反射(+++)，病理征(-)，脑膜刺激征(-)，自主神经系统(-)。入院后行腰穿检查示脑脊液压力低(测不出)，脑脊液常规：白细胞计数(WBC)2×106/L (参考范围<10×106/L)；脑脊液生化检查：蛋白4 311.0 mg/L↑(参考范围：120.0～600.0 mg/L)；其他化验结果：抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)组合无异常，凝血因子Ⅷ 111.1%(参考范围：75.0%～125.0%)、蛋白C 136.60%(参考范围：70.00%～140.00%)、蛋白S 190.10%(参考范围：60.00%～130.00%)；风湿组合Ⅰ+Ⅱ：血清淀粉样蛋白A(SAA) 16.60 mg/L↑(参考范围：0～6.40 mg/L)、抗Sm抗体弱阳性；IgG五项：1型单纯疱疹病毒IgG(HSV1-IgG) 阳性、2型单纯疱疹病毒IgG(HSV2-IgG) 阳性；巨细胞病毒抗体IgG(CMV-IgG) 194.60 U/ml↑(参考范围：0～15.00 U/ml)、风疹病毒抗体IgG(RVB-IgG)103.80 U/ml↑(参考范围：0～5.00 U/ml)；给予醒脑静、奥拉西坦等对症治疗；患者次日早晨7：00出现双侧瞳孔不等大，呈浅昏迷状，急诊复查颅脑CT(2013-10-09)，结果显示：双侧SDH，脑疝形成(见图1C)；急诊给予一侧血肿穿刺术和另一侧去骨瓣减压术，术后患者逐渐清醒，肢体肌力2～3级。给予营养神经、康复训练等对症治疗1个月后再次复查颅脑MRI+MRV(2013-11-23)，结果显示：左侧横窦局灶闭塞(见图1D、1E)，较前明显好转，病情好转后转康复科康复治疗。追踪随访患者，目前呈嗜睡状，能简单配合握手及睁闭眼动作，压眶见双下肢强直，左上肢偶见抬起，有自行触摸面部动作，GCS评分11分。

病例2：男，26岁，主因“反复左侧头痛不适38 d，再发2 d”于2013-10-24收入山东省淄博市第一医院神经内科，入院前该患者因头痛曾在当地医院行颅脑CT检查(2013-09-29)，结果显示左侧SDH(见图2A)，后行硬膜下血肿穿刺术，手术顺利；患者术后复查颅脑MRI(2013-10-23)，结果显示左侧额顶部SDH(见图2B)，未行颅脑MRV检查。为查明病因收入山东省淄博市第一医院神经内科，入院后查体：高级神经系统检查、眼底视乳头边缘清，脑神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，未见共济失调及不自主运动，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征(-)，皮肤划痕试验(-)。入院后行颅脑数字减影血管造影(DSA)检查(2013-10-28)，结果显示：上矢状窦远端局灶缺损，中段显影差，见不规则充盈缺损(见图2C)；化验结果：抗链球菌溶血素O(ASO) 181.00 ku/L(参考范围：0～160.00 ku/L)；蛋白C 127.90%(参考范围：70.00%～140.00%)、蛋白S 132.10%(参考范围：60.00%～130.00%)、ANCA组合、系统性红斑狼疮(SLE)、风湿组合Ⅰ+Ⅱ均无异常；给予营养神经、对症治疗，住院期间未进行抗凝治疗，患者病情好转后出院。患者出院后口服华法令，国际标准化比值(INR)控制在2～3，病情未再反复，复查颅脑MRI+MRV(2014-02-14)，结果显示：增强MRV显示各大静脉窦未见异常，未见充盈缺损(见图2D、2E)。

2讨论

目前临床研究显示，单纯CVST的发病原因主要包括妊娠、产褥期、口服避孕药、创伤、手术、贫血、局部压迫、血液呈高凝状态的疾病(如SLE)[5-6]、甲状腺功能亢进[7]、肾病综合征[8]、急性淋巴细胞白血病、白塞病等；此外，还有少见病因如蛋白C和蛋白S缺乏、抗磷脂抗体综合征，且纤维蛋白溶解酶缺乏、高纤维蛋白血症、抗凝血酶Ⅲ功能改变和血凝状态改变导致血液呈高凝状态，进而促使血栓形成[7]。有研究显示，临床上仍有约30%的CVST患者不能明确病因[9]。临床上CVST伴SAH较罕见，尤其是临床表现为颅内高压症状且CT检查显示为SDH的患者。尽管以SDH为主要表现的CVST患者早在1942年即有报道，但SDH的发生机制尚未明确，首先考虑脑静脉血栓引起局部炎性反应，血管通透性升高和血管内压增高而导致血液进入硬膜下；其次静脉窦血栓延伸进入浅静脉，引起局部静脉高压，导致静脉膨胀，最终破裂至硬膜下与蛛网膜之间形成SDH[10]。但也有研究报道，CVST导致皮质静脉高压及相关静脉怒张，进一步发展导致静脉出血引起SDH，出血达到一定程度后压迫相应出血静脉，出血停止[11]。而单纯去除血肿会使出血反复发作，因此对CVST患者进行干预应改善循环、降低静脉压[12-13]。

本文病例1临床症状、体征及实验室检查确诊为CVST，分析原因如下：患者入院后复查腰穿提示颅内无明显感染征象，结合化验结果、病史均可排除其他少见病因，由于患者脑脊液压力低、蛋白升高、脑脊液常规未见红细胞，因此排除高颅压引起的类似静脉窦血栓，首先考虑为原发性CVST，继而引起SDH。病例2以反复头痛为首发表现，血肿穿刺术后复查颅脑DSA提示上矢状窦远端局灶缺损，符合CVST引起SDH的临床表现。国外曾有数例CVST合并SDH的报道[14]。Singh等[15]报道，CVST患者首次进行系统溶栓治疗后诊断出SDH，考虑SDH可能是溶栓治疗的并发症。Dhillon等[16]报道，SDH出血源头是硬脑膜动静脉瘘而不是CVST。本文病例1结合病史、实验室检查考虑，首发表现为高颅压、脑疝形成，术后复查MRV提示静脉局灶闭塞，未对患者行颅脑DSA检查；病例2入院后行颅脑DSA检查确诊为CVST，排除硬脑膜动静脉瘘，但其静脉窦血栓形成病因仍未明确。CVST明确诊断后是否可以早期给予抗凝治疗、采取何种方式抗凝是临床医生关心的问题，因抗凝治疗静脉窦血栓形成具有潜在风险，早期干预可能引起SDH扩大；且脱水治疗也存在风险，有加重血栓进一步形成的可能。既往有研究报道，对CVST合并蛛网膜下腔出血患者进行抗凝治疗具有良好疗效[17-18]。病例1因出现双侧SDH伴脑疝形成，给予穿刺术及减压术治疗，因患者康复过程中反复出现应激性溃疡，且影像学结果显示静脉窦血栓较前好转，因此未给予抗凝治疗；病例2由于考虑到入院时SDH不到1个月，加用抗凝药物有引发再次出血的风险，因此住院期间未行抗凝治疗，出院后加用抗凝治疗(门诊电话随诊)，复查颅脑MRV提示脑静脉窦血栓消失，SDH未再复发。

图1注：A为患者入院前颅脑MRI检查结果，B为患者入院前颅脑MRV检查结果，C为患者颅脑CT检查结果，D为患者颅脑MRI复查结果，E为患者颅脑MRV复查结果

目前，有学者认为对血栓疾病应相对延长抗凝时间，2001年英国血液学会血栓与止血学组英国血液学会提出的“易栓症诊断与治疗指导意见”[19]指出，血栓形成后需要进行抗凝治疗，但抗凝治疗是否加重或引起其他颅内出血需临床进一步观察。2011年美国心脏病协会(AHA)和卒中协会(ASA)制定的“脑静脉血栓形成的诊断和管理”[1]也曾提出，出血性脑梗死患者可以进行抗凝治疗，但需要制定个体化治疗方案。因合并SDH的CVST患者急性期有再出血风险，因此临床应慎重进行抗凝治疗，若合并癫痫及高颅压时应首先对症处理，避免发生不良后果[20-21]。

总之，随着MRI、CT血管造影及颅脑DSA等诊断技术的推广应用，CVST合并SDH患者检出率会逐渐增高，因此对临床表现为SDH，特别是年轻且既往无颅脑创伤史患者应高度警惕CVST的可能，且在CVST合并SDH急性期慎重应用抗凝药物。

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(本文编辑：谢武英)

(收稿日期：2015-08-15；修回日期：2015-11-10)

【中图分类号】R 743.33

【文献标识码】D

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.037

通信作者：徐涛，255200山东省淄博市第一医院神经内科；E-mail：xv124765@163.com