儿童化脓性脑膜炎的病原菌分布及其耐药情况分析

杨 峻，廖伟强，邓慧延

作者单位：523945广东省东莞市厚街医院儿科

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儿童化脓性脑膜炎的病原菌分布及其耐药情况分析

杨 峻，廖伟强，邓慧延

作者单位：523945广东省东莞市厚街医院儿科

【摘要】目的 分析儿童化脓性脑膜炎(PM)的病原菌分布及其耐药情况。方法选择东莞市厚街医院2010年12月—2014年12月收治的PM患儿64例，对患儿的血液与脑脊液实施病原菌培养，分析病原菌分布情况，并统计病原菌对常用抗菌药物的耐药情况。结果本组共培养出细菌56株，其中革兰阳性球菌34株(占60.7%)、革兰阴性杆菌22株(占39.3%)。革兰阳性球菌中表皮葡萄球菌19株(占55.9%)，肺炎链球菌3株(占8.8%)，溶血葡萄球菌2株(占5.9%)，金黄色葡萄球菌2株(占5.9%)，其他葡萄球菌8株(占23.5%)；革兰阴性杆菌中大肠埃希杆菌13株(占59.1%)，肺炎克雷伯杆菌4株(占18.2%)，不动杆菌1株(占4.5%)，阴沟肠杆菌1株(占4.5%)，产气肠杆菌1株(占4.5%)，其他2株(占9.1%)。革兰阳性球菌对头孢唑林、头孢曲松、万古霉素、克林霉素、庆大霉素、亚胺培南及丁胺卡那霉素的耐药率较低，均≤50.0%；革兰阴性杆菌对头孢曲松和亚胺培南的耐药率较低，均<10.0%。结论儿童PM的病原菌主要为革兰阳性球菌，主要革兰阳性球菌为表皮葡萄球菌，主要革兰阴性杆菌为大肠埃希杆菌和肺炎克雷伯杆菌，临床应根据患儿病原菌耐药情况合理使用抗菌药物。

【关键词】化脓性脑膜炎；儿童；病原菌；耐药

杨峻，廖伟强，邓慧延.儿童化脓性脑膜炎的病原菌分布及其耐药情况分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(12)：36-38.[www.syxnf.net]

化脓性脑膜炎(purulent meningitis，PM)是儿科常见的中枢神经系统感染性疾病，由细菌感染所致[1]，其主要临床表现为高热、恶心呕吐、昏迷、抽搐等。该病可出现于各年龄段，且5岁以下儿童较多见，该病发病快、病情危重且致残率和病死率均较高[2]。近年来，随着抗菌药物推陈出新，PM患儿病死率从70%～90%逐渐降至10%，但随着抗菌药物的广泛应用，病原菌出现普遍耐药。本研究旨在分析儿童PM的病原菌分布及其耐药情况，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择东莞市厚街医院2010年12月—2014年12月收治的PM患儿64例，其中男35例，女29例；年龄1个月～5岁，平均年龄(3.2±2.8)岁；基础疾病：呼吸道感染25例，中耳炎10例，胃肠道感染5例，脑创伤16例，其他8例。纳入标准：(1)患儿受到细菌感染或出现PM临床症状；(2)血培养结果呈阳性或白细胞计数>20×109/L；(3)脑脊液检测结果呈阳性[3]。

1.2实验室检查结果

1.2.1血常规白细胞计数：<4×109/L者6例，(4～10)×109/L者8例，(11～30)×109/L者38例，>30×109/L者12例；中性粒细胞分数：>60%者45例(占70.3%)；C反应蛋白(CRP)>40 mg/L者47例(占73.4%)；血小板计数<17×109/L者4例(占6.2%)。

1.2.2脑脊液常规检查白细胞计数：<100×106/L者15例，(100～500)×106/L者17例，(500～1 000)×106/L者13例，>1 000×106/L者19例；多核者38例(占59.4%)；糖<2.79 mmol/L者41例(占64.1%)；氯化物<120 mmol/L者17例(占26.6%)；蛋白：0.5～1.1 g/L者22例，1.2～3.0 g/L者36例，>3.0 g/L者6例。

1.2.3血电解质检查血钠：<130 mmol/L者18例(占28.1%)，>150 mmol/L者5例(占7.8%)；血氯<95 mmol/L者10例(占15.6%)。

1.3病原菌培养及其耐药性分析血液培养：所有患儿入院后应用抗菌药物前抽取桡动脉血 1 ml，快速置入装10 ml细菌培养液的容器中进行培养[4]。脑脊液培养：患儿实施腰椎穿刺，对L4与L5间隙进行消毒处理，应用带透明塑料软管的1 ml皮下注射针头实施穿刺，穿刺深度以脑脊液流出为宜，并对脑脊液进行病理检查和细菌培养；患儿穿刺完毕后需静息6～8 h，避免翻动。血液和脑脊液采集过程均为无菌操作。病理检查应用BD公司BACTECTM 9000系列全自动血培养系统，细菌鉴定应用VITEK32 全自动微生物分析仪。采用K-B试纸琼脂扩散法测定抗菌药物最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)，并评估病原菌对抗菌药物的耐药情况[5]。

1.4观察指标分析血液培养和脑脊液培养中病原菌分布情况，并统计病原菌对常用抗菌药物的耐药情况。

2结果

2.1血液及脑脊液细菌培养结果血液培养阳性菌株29株，脑脊液培养阳性菌株27株，两种方法共培养出56株细菌，其中革兰阳性球菌34株(占60.7%)、革兰阴性杆菌22株(39.3%)。革兰阳性球菌中表皮葡萄球菌19株(占55.9%)，肺炎链球菌3株(占8.8%)，溶血葡萄球菌2株(占5.9%)，金黄色葡萄球菌2株(占5.9%)，其他葡萄球菌8株(占23.5%)。革兰阴性杆菌中大肠埃希杆菌13株(占59.1%)，肺炎克雷伯杆菌4株(占18.2%)，不动杆菌1株(占4.5%)，阴沟肠杆菌1株(占4.5%)，产气肠杆菌1株(占4.5%)，其他2株(占9.1%)。

2.2病原菌对常用抗菌药物的耐药情况革兰阳性球菌对青霉素耐药率为100.0%，对氨苄西林、阿莫西林及红霉素耐药率≥50.0%，对头孢唑林、头孢曲松、万古霉素、克林霉素、庆大霉素、亚胺培南及丁胺卡那霉素的耐药率较低，均≤50.0%；革兰阴性杆菌对青霉素、氨苄西林及阿莫西林的耐药率均为100.0%，对头孢曲松和亚胺培南的耐药率较低，均<10.0%，见表1。

表1　病原菌对常用抗菌药物的耐药情况〔n(%)〕

3讨论

PM属于婴幼儿高发性急性细菌感染性疾病，其发病原因多为呼吸道细菌感染。有学者认为，儿童PM多为急性起病，常伴有高热、头痛、恶心呕吐等症状，少数患儿出现抽搐、昏迷等危重症状，新生儿发生PM时颅内压增高可导致前囟隆起、脑膜刺激征阳性，配合脑脊液常规检查易确诊[6]。亦有学者认为，新生儿发生PM后多伴有嗜睡、萎靡不振、焦躁等症状，与败血症的临床表现相似，易被误诊而延误治疗；少数PM患儿仅表现为高热，未见脑膜刺激征阳性，早期发病与上呼吸道感染相似，因此易被误诊[7]。低龄PM患儿，特别是婴幼儿病原菌多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及脑膜炎奈瑟菌。另有报道指出，西方发达国家由于接种流感嗜血杆菌结合疫苗，其PM发病率低于发展中国家，西方发达国家儿童PM的主要病原菌为肺炎链球菌，而我国儿童PM的主要病原菌为脑膜炎奈瑟菌、金黄色葡萄菌及肺炎链球菌，少数患儿为流感嗜血杆菌[8]。

近年来，随着抗菌药物的推陈出新，儿童PM的病死率从70%～90%逐渐降至10%，但患儿后遗症发生率仍较高[9]，且随着抗菌药物的广泛应用，出现多重耐药菌株而影响治疗效果。临床研究表明，病原菌普遍耐药与抗菌药物滥用关系密切，特别是盲目应用抗菌药物、未针对病原菌用药、超剂量使用抗菌药物、抗菌药物治疗周期延长及病毒感染后预防性应用抗菌药物等[10]。多重耐药菌株的产生机制为抗菌药物治疗后病原菌吸附于皮肤、呼吸道、消化道等黏膜后形成超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase，ESBLs)，其可以水解窄谱青霉素、头孢菌素及单环内酰胺菌素中的β-内酰胺，另外可生成氨基糖苷类、喹诺酮类耐药因子；ESBLs通过质粒运输、细菌间快速蔓延等导致其对抗菌药物耐药范围增大，且具有多重耐药特点，此类病原菌感染导致败血症与PM的发生，病情快速发展关系密切，如无特效药物治疗可导致患儿死亡，即便生存亦遗留严重后遗症[11]。因此，了解病原菌分布及其耐药情况对儿童PM的治疗具有重要意义，且抗菌药物治疗期间需遵循以下几点：(1)病原菌对抗菌药物具有一定的敏感性；(2)抗菌药物在脑脊液中呈高浓度；(3)因灭菌速度对药物使用具有指导意义，因此临床应选择灭菌彻底且迅速的抗菌药物。

本研究结果显示，本组患者共分离出细菌56株，其中革兰阳性球菌占60.7%、革兰阴性杆菌占39.3%；革兰阳性球菌主要为表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌主要为大肠埃希杆菌和肺炎克雷伯杆菌。本研究进一步分析病原菌耐药情况发现，革兰阳性球菌对青霉素耐药率为100.0%，对氨苄西林、阿莫西林的耐药率≥50%，对头孢唑林、头孢曲松、万古霉素、克林霉素、庆大霉素、亚胺培南及丁胺卡那霉素的敏感性较高；革兰阴性杆菌对青霉素、氨苄西林及阿莫西林的耐药率均为100.0%，对头孢曲松和亚胺培南的敏感性较高。目前，临床上仍以脑脊液检查结果作为诊断PM的金标准[10]，且一旦确诊早期治疗可使用第三代头孢菌素类及亚胺培南等敏感性较高的抗菌药物，然后根据细菌培养结果合理调整抗菌药物。

综上所述，儿童PM的病原菌主要为革兰阳性球菌，主要革兰阳性球菌为表皮葡萄球菌，主要革兰阴性杆菌为大肠埃希杆菌和肺炎克雷伯杆菌，临床应根据患儿病原菌耐药情况合理使用抗菌药物。

【拓展阅读】

在世界范围内，抗生素耐药问题日益严峻且令人担忧，很多传统抗生素虽属于基本药物，却逐渐退出了临床。目前，多粘菌素、磷霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、万古霉素、利福平、苯唑西林、头孢唑林、青霉素及复方磺胺甲噁唑仍然是抗生素中的“重要武器”，其中多粘菌素E(甲磷酸黏菌素)、丁胺卡那霉素及庆大霉素主要适用于MDR和XDR革兰阴性菌感染(铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌)；磷霉素主要适用于ESBL尿路感染，MDR和XDR铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌感染，尿路感染和肺炎；万古霉素主要适用于MRSA感染(菌血症、心内膜炎、肺炎)；利福平主要适用于假体感染，生物膜感染，麻风，联合XRD革兰阴性菌，肺结核；苯唑西林和头孢唑林主要适用于MSSA感染(菌血症、皮肤和皮肤结构、肺炎、心内膜炎、骨)；青霉素主要适用于奈瑟菌和肺炎链球菌感染性脑膜炎，厌氧链球菌腹腔感染；复方磺胺甲噁唑主要适用于卡氏肺囊虫肺炎，奴卡菌病，嗜麦芽窄食单胞菌，单核细胞增生性李斯特菌，MRSA。参考文献

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(本文编辑：谢武英)

Yang J，Liao WQ，Deng HY.Pathogenic bacteria distribution and drug resistance of children with purulent meningitis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：36-38.

Pathogenic Bacteria Distribution and Drug Resistance of Children with Purulent MeningitisYANGJun，LIAOWei-qiang，DENGHui-yan.DepartmentofPediatrics，HoujieHospitalofDongguan，Dongguan523945，China

【Abstract】Objective To analyze the pathogenic bacteria distribution and drug resistance of children with purulent meningitis.MethodsA total of 64 children with purulent meningitis were selected in Houjie Hospital of Dongguan from December 2010 to December 2014，and their blood and cerebrospinal fluid were collected and cultivated to analyze the pathogenic bacteria distribution and drug resistance to common antibiotics.ResultsA total of 56 strains of pathogenic bacteria were cultivate out，including 34 strains of Gram-positive coccus(accounting for 60.7% )，22 strains of Gram-negative bacilli(accounting for 39.3%).Of the 34 strains of Gram-positive coccus，19 strains were Staphylococcus epidermidis(accounting for 55.9%)，3 strains were Streptococcus pneumoniae(accounting for 8.8%)，2 strains were Staphylococcus haemolyticus(accounting for 5.9%)，2 strains were Staphylococcus aureus(accounting for 5.9%)，8 strains were other Staphylococcus(accounting for 23.5%).Of the 22 strains of Gram-negative bacilli，13 strains were Escherichia coli(accounting for 59.1%)，4 strains were Klebsiella pneumoniae(accounting for 18.2%)，1 strain was Acinetobacter(accounting for 4.5%)，1 strain was Enterobacter cloacae(accounting for 4.5%)，2 strains were other bacilli(accounting for 9.1%).Drug sensitive test results showed that，the drug resistant rate to cefazolin，ceftriaxone，vancomycin，clindamycin，gentamicin，imipenem and amikacin of Gram-positive coccus were all equal or less than 50.0%；the drug resistant rate to ceftriaxone and imipenem of Gram-negative bacilli were both less than 10.0%.ConclusionGram-positive coccus is the major pathogenic bacteria of children with purulent meningitis，mainly is Staphylococcus epidermidis；of Gram-negative bacilli，Escherichia coli and Klebsiella pneumonia are common；clinicians should reasonably use antibiotics according to the drug resistance of pathogenic bacteria.

【Key words】Purulent meningitis；Child；Pathogens；Resistance

(收稿日期：2015-09-21；修回日期：2015-12-09)

【中图分类号】R 515.2

【文献标识码】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.010