早期胃癌微创手术的近期和远期疗效研究

张鹏程

作者单位：075000 河北北方学院附属第一医院



早期胃癌微创手术的近期和远期疗效研究

张鹏程

作者单位：075000 河北北方学院附属第一医院

【摘要】目的评估腹腔镜胃癌根治术的近期及远期疗效。方法将100例行胃癌微创术的病例，随机分为腹腔镜胃癌根治术(LRG)和开腹胃癌根治术(ORG)各50例，比较两组患者的手术时间、术中失血量、术后恢复情况、并发症、术后病理及远期随访结果。结果LRG组手术时间长于ORG组(P<0.05)，但出血量较少(P<0.05)，术后肛门排气时间及住院天数短(P<0.05)。2组淋巴结清扫数目相比差异无统计学意义(P>0.05)。2组间术后总体并发症发生情况相比差异无统计学意义(P>0.05)。LRG组和ORG组5年总生存率分别为43.85%、41.39%，差异无统计学意义(P>0.05)；患者预后与年龄、性别、手术方法和术后并发症无显著相关性(P>0.05)。结论腹腔镜辅助胃癌根治术微创效果明显，术后恢复快，与开腹手术相比并不会增加患者术后远期复发和死亡的风险。

【关键词】早期胃肿瘤；微创术；生存状况

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:518～520)

胃癌居肿瘤第4位，死亡率在各种恶性肿瘤中居第2位[1]，若早期发现、早期治疗，则预后较好，早期胃癌治疗后5年生存率可达84%～99%。手术仍然是目前唯一能治愈胃癌的方法，为了达到胃癌的彻底根治性切除并尽量减少手术创伤，现代胃癌外科逐渐向综合性、微创化、个体化的方向大步迈进。胃癌的微创治疗主要是通过选合理缩小切除范围，包括避免不必要的胃大部切除或淋巴结清扫等，减少手术创伤，加快患者恢复。本研究回顾性分析早期开展腹腔镜胃癌根治术(laparoscopy radical gastrectomy， LRG)，将手术后的近期及远期临床指标与同期开展的开腹胃癌根治术(open radical gastrectomy，ORG)病例进行对比分析，以探讨LRG手术对早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的近期及远期疗效。

1资料与方法

1.1 基本资料

选取2012年10月至2013年10月间入院诊治的胃癌病例。纳入标准：所有患者均由胃镜病理检查诊断为胃癌，术前B超、CT、胸片等辅助检查了解病灶位置、大小、Bormann分型、浸润深度及转移情况，并排除了明显远处淋巴结转移、广泛腹腔转移、周围重要脏器及血管的侵犯及远处转移。具有整块原发灶及罹患的周围组织器官，足够的切缘，无淋巴结黏连，无腹腔内脱落的癌细胞。排除标准包括：急诊手术者；术中发现肿瘤已侵犯邻近脏器、血管或腹膜种植转移，术前证实远处转移者；肿瘤复发或残胃癌者；非根治性切除者，改行扩大根治或联合器官切除的根治术或姑息性切除者。经纳入及排除标准筛选后的病例随机分为LRG组和ORG组。各组间性别、年龄、胃切除范围、肿瘤分化程度和TNM分期无差别，无统计学意义。其中肿瘤分化程度与TNM分期参照2010年第7版AJCC/UICC分期标准及2011年日本的第3版《胃癌分类规约》[2]。

1.2 手术方法

LRG组手术方法：首先在腹腔镜直视下完成胃的游离、相关血管的处理及淋巴结清扫，淋巴结清扫均至少达到D2根治术清扫标准，参照日本胃癌协会的《胃癌治疗指南》规定行D2淋巴结清扫；然后在上腹部取长约3～7 cm的辅助切口行标本切除和消化道重建，行根治性远端胃切除术、根治性近端胃切除术或根治性全胃切除术[3]。

ORG组患者具体手术方法详见参考文献[4]。

1.3 观察指标

观察2组术中指标(手术时间、出血量、淋巴结清扫数目)、术后恢复情况(肛门排气时间、并发症、住院时间)及远期生存率。用门诊、电话、信件、走访等方法对2组患者进行随访，确认是否有复发、转移或者死亡。

1.4统计学方法

应用SPSS 13．0软件进行统计分析。对计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。应用Kplan.Meier法计算5年生存率(overall survival，OS)，采用Logrank检验比较生存率。Cox回归分析相关危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 术中及术后近期恢复情况比较

两组术中及术后近期恢复情况见表1。LRG组手术时间长于ORG组(P<0.05)，但出血量较少(P<0.05)，术后肛门排气时间及住院天数短(P<0.05)。2组淋巴结清扫数目相比差异无统计学意义(P>0.05)。2组均无围手术期死亡病例。

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2.2 并发症比较

LRG组术后并发症发生率为16.7%，其中包括十二指肠残端瘘2例、出血和切口感染2例、腹腔积液伴感染2例、肺部感染4例；ORG组术后并发症发生率为18.9%，其中包括吻合口漏2例、出血和切口感染4例、腹腔积液伴感染2例、肺部感染2例。两组并发症发病率(实验组16.7%，对照组18.9%)相比，差异无统计学意义(χ2=0.071，P>0.05)。

2.3 两种手术方式术后5年生存率和肿瘤累计复发率比较

LRG组术后24例患者失访，5年的生存率为43.85%；ORG组术后23例患者失访，5年生存率为41.39%，两者比较差异无统计学意义( χ2=0.265，P=0.607)(图1)。

图1　两种手术方式术后5年生存率比较

2.4 患者术后预后相关危险因素的Cox回归分析

Cox回归分析结果发现，患者预后与年龄、性别、手术方法和术后并发症无显著相关性(P>0.05)，见表2。

表2　相关危险因素的Cox回归分析

3讨论

当今胃癌外科，尤其是早期胃癌已逐渐步入微创治疗的时代，不仅保证手术的根治性和规范性，同时兼顾患者术后的生活质量[5]。本次研究发现，LRG手术时间长于ORG组，但出血量较少，术后肛门排气时间及住院天数短，2组间淋巴结清扫数目相比差异无统计学意义。腹腔镜胃癌根治术不仅能达到传统腹手术相同的手术切除范围及淋巴结清扫范围，且腹腔镜手术系统具有创伤小、手术视野好、恢复快；对患者免疫系统功能影响小及超声刀良好凝固作用能减少淋巴清扫过程中肿瘤细胞自淋巴管脱落等优点[6]，腹腔镜胃癌根治术在进展期胃癌治疗中逐渐被广泛开展。与以往传统术式相比，在严格的手术质量控制体系下，对术者的手术能力严格训练，并对手术中的关键步骤进行规范化操作，以确保每例患者均接受标准的D2手术，最大程度地减少偏倚[7]。

针对早期胃癌，与开腹胃癌根治术相比较，腹腔镜胃癌根治术手术适应症相对有限，主要因为腹腔镜手术中术者用失去了手直接触摸探查肿瘤、可疑器官及淋巴结的优势，以及与腹腔镜技术本身难度(如完全切除横街肠系膜前叶和胰腺被膜等)和手术医师腹腔镜手术经验的不足有关[8]。腹腔镜胃癌根治术要求手术医师不仅需要良好的开腹胃癌D2以上根治术的手术经验，而且具有良好的腹腔镜手术经验[9]。但随着腹腔镜手术技术的不断成熟，手术器械、相关药物和材料的改进，以及围手术期监护水平的提高，腹腔镜手术所能解决的临床问题会由易到难，适应症会逐步扩大，禁忌症也会相对缩小。

术后并发症包括术后出血、切口感染、液化、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、胰腺炎或胰瘘、肺部感染、胸腔积液，梗阻，还有如胃排空延迟、倾倒综合征、吻合口溃疡等远期并发症[10]。本次研究发现，腹腔镜胃癌根治术与开腹手术相比较术后并发症较少，但是发现LRGs的特有并发症，是因为LRG采用了与传统不同的手术入路、气腹系统和手术器械，其包括腹腔镜器械造成的组织损伤(如穿刺时造成的血管和脏器的损伤、戳孔油)、气腹相关并发症(如高碳酸血症、皮下气肿、气胸和纵隔气肿、气体栓塞等)、以及戳孔及辅助切口癌细胞种植转移等。所以并发症的发生与术式的选择无直接关联，而与术中客观操作及术前准备有关。由此可见，手术指证的把握及前期大量准备工作、对于手术的规范化、程序化操作是降低手术并发症的关键。

本次研究证实，腹腔镜辅助胃癌根治术术后5年的生存率为43.85%，传统开腹手术术后23例患者失随访，5年生存率为41.39%，两者比较差异无统计学意义；Cox 回归分析结果发现，预后与年龄、性别、病变长度、手术方法和术后并发症无显著相关性。两种手术方法预后无异，效果及预后无差别。所以，由结果表明，腹腔镜辅助胃癌根治术在早期胃癌的治疗中是1种安全、有效的方式，且具有较好的微创效果。另外腹腔镜辅助胃癌根治术不仅拥有创伤小、恢复快等良好的近期效果，而且可以达到与ORG相仿的远期肿瘤学根治效果。说明具有手术指证的腹腔镜辅助胃癌根治术完全可以根治早期胃癌，并且可以有效提高病患生存质量，较少手术恐惧，为疾病的预后提供良好条件，扩宽治疗方法的选择范围。

微创外科历经30年的发展，传统腹腔镜技术已日趋成熟，与开腹手术具有相当的安全性、肿瘤根治性以及近远期疗效，同时表现出患者创伤小、恢复快、并发症少等明显优势，逐渐成为当今胃肠微创外科的主流技术之一[11]。新兴的微创外科技术更是对传统的腹腔镜技术提出挑战。在根治及手术安全的原则下，早期胃癌的手术治疗将向微细化过度。根据前期严谨、准确的术前临床病理分期，术前临床先进正确的影像学检查结果及胃癌分子生物学行为报告，患者意愿及硬件条件选择最优手术方案，从而达到预期良好的治疗疗效。

参考文献

[1]马沛.比较腹腔镜下胃癌根治术与开腹胃癌根治术治疗早期胃癌患者的预后与生存率〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2014，8(2)：350-352.

[2]张天辉，戴璟瑜，魏巍.腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗早期胃癌的临床疗效比较〔J〕.牡丹江医学院学报，2013，34(6)：41-43.

[3]许田恩，樊文娟，姜雷，等.腹腔镜与传统开腹手术治疗早期胃癌安全性和可行性系统评价〔J〕.中国实用外科杂志，2013，33(12)：1038-1043.

[4]所剑，王大广，刘泽锋.早期胃癌诊断和治疗〔J〕.中国实用外科杂志，2011，31(8)：717-719.

[5]蔡凉凉.早期胃癌内镜及病理分析〔D〕.福建医科大学，2012：36-39.

[6]梅林航.早期胃癌淋巴结转移相关因素的分析〔D〕.浙江大学，2012：17-19.

[7]王林波，董力枫，陈文军，等.前哨淋巴结活检技术及其在早期胃癌微创治疗中的应用〔J〕.中华外科杂志，2007，45(19)：1359-1360.

[8]胡伟国.早期胃癌的微创手术治疗〔J〕.腹部外科，2008，21(4)：214-215.

[9]陈顾委.腹腔镜辅助远端胃大部切除术治疗早期胃癌的系统评价〔D〕.兰州大学，2008：26-28.

[10]董力枫.前哨淋巴结活检技术在早期胃癌微创治疗中的应用〔D〕.浙江大学，2007：32-35.

[11]韩江英，陶星明，杨春玲，等.胸腔镜联合腹腔镜微创与开胸食管癌切除术后护理比较〔J〕.安徽医药，2012，16(1)：127-128.

(编辑：吴小红)

A Retrospective Study Comparing Perioperative Results and Long-term Survival between Laparoscopyassisted Gastrectomy and Open Procedures for Gastric Cancer

ZHANGPengchengDepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity，075000

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the short and long-term outcomes of laparoseopy·assisted gastrectomy for gastric cancer.MethodsAfter studying the patients demographic data,extent of gastrectomy and lymphadenectomy,as well as differentiation and tumor TNM stage,50 patients who underwent LRG were individually matched to 50 patients who underwent ORG.The operative time,intraoperative blood loss,postoperative recovery,complications,pathological findings and follow-up data were compared between the two groups.ResultsThe mean operative time was significantly longer in the LRG group than in the ORG group,whereas intraoperative blood loss was significantly lower.In addition,there was a significant reduction in the time to first flatus and postoperative hospital stay.There was no significant diference between the LRG group and ORG group with regard to the number of harvested lymph nodes and overall postoperative complications.The 5-year disease-free survival rates and overall survival rates were 43.85%,41.39%.ConclusionLRG is suitable and minimally invasive for treating gastric cancer.Compared to ORG,the LRG does not increase the risk of recurence and mortality after surgery.

【Key words】Stomach neoplasms;Minimally invasive surgery;Living status

(收稿日期2014-09-09修回日期 2014-12-10)

中图分类号：R735.2

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)04-0518-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.015