妊娠各期血糖和体重的评价及控制目标

李慧

卫生部北京医院内分泌科

妊娠各期血糖和体重的评价及控制目标

李慧

卫生部北京医院内分泌科

Evaluation and Target of Blood Glucose and Weight in Pregnancy Periods

李 慧 上海交通大学医学院内分泌代谢专业硕士，北京大学医学院内分泌代谢专业博士；北京医院内分泌科副主任医师；北京医学会内分泌分会青年委员会副主委；参与多项国家、市级科研课题的研究工作；参与《实用糖尿病学》、《实用血脂学》、《实用老年病学》、《临床药师指导手册》、《求医问药血脂异常分册》等著作的编写；《中国新药杂志》外审专家，《中华临床医师杂志》特约编辑；北京医学会医疗事故鉴定专家。

妊娠期糖尿病全球发病率呈上升趋势，近几年来国际上针对妊娠合并糖尿病诊断标准和治疗目标都提出了新的建议，在此背景下，中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协助组于2014年正式推出了我国《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》[1]。

指南将妊娠合并糖尿病分为孕前糖尿病（p regestationa l d iabetes m e llitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestational d iabetes m ellitus， GDM）。PGDM是指妊娠前已确诊为糖尿病的患者或妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，但存在糖尿病高危因素者，首次产检时血糖升高达到以下任何一项标准：1）空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mm o l/L；2）75gOGTT 2h血糖≥11.1mm o l/L；3）伴有典型的症状，同时随机血糖≥11.1mm o l/L；4）糖化血红蛋白（Hb A lc）≥6.5%。GDM是指妊娠期发生的糖代谢异常。对所有未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在孕24～28周以及28周后首次就诊时行75g OGTT。试验前连续3d每日进食碳水化合物不少于150g。分别测空腹及服糖后1、2小时的静脉血糖水平，3项血糖值应分别低于5.1m m o l/L、10.0m m o l/L、8.5m m o l/L (92m g/ d l、180m g/d l、153m g/d l),任何一项值达到或超过上述标准即诊断为GDM；高危人群，或缺乏医疗资源，建议妊娠24～28周首先检查FPG，若FPG≥5.1mm o l/ L，可以直接诊断GDM；FPG＜4.4mm o l/L（80m g/ d l），可以暂时不行OGTT；FPG≥4.4m m o l/L且＜5.1mm o l/L时，应尽早行OGTT。

研究[2]显示妊娠24～28周通过75g OGTT确诊为妊娠期糖尿病者，若其FPG＜4.4mm o l/L，不管是否进行干预,其后发生巨大儿、新生儿低血糖等的风险与未确诊为妊娠期糖尿病者没有显著性差别，故FPG＜4.4m m o l/L的孕妇不是必须要进行75g OGTT。因此对于缺乏医疗资源的地区来说，24～28周筛查空腹血糖简单易行，节省资源。指南同时指出具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，可在妊娠晚期重复；杨慧霞等[3]分析中国13家医院17,186例孕妇早期FPG和24～28周的75g OGTT结果，认为妊娠早期FPG≥5.1mm o l/L者，约39.8%在妊娠24～28周时经75g OGTT确诊为GDM。故而妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据；首次就诊时间在妊娠28周者，应尽早行OGTT或FPG检查。

注：*平均能量（kcal/d）=能量系数(kcal/kg)×理想体质量（kg）；1kcal=4.184KJ；对于我国常见身高的孕妇（150～175cm）,可以参考：理想体质量（kg）=身高（cm）-105。身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal/d；妊娠早期平均体质量增加0.5～2.0kg；多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal能量摄入。

妊娠合并糖尿病对母婴的影响主要取决于血糖水平，血糖控制不佳者易发生妊娠期高血压综合征、酮症酸中毒、感染、自然流产、产道损伤、巨大儿等，因此如何对妊娠合并糖尿病患者进行血糖调控和监测，促进血糖达标，对改善母婴的结局非常重要。2014版的指南明确提出GDM患者妊娠期血糖应该控制在餐前≤5.3mm ol/ L,餐后1小时≤7.8mm o l/L,餐后2小时≤6.7mm o l/L,夜间血糖不低于3.3mm o l/L；妊娠期HbA1c小于5.5%。PGDM餐前血糖3.3～5.6m m o l/L，餐后峰值血糖5.6～7.1mm o l/L，Hb A1c＜6.0%。但对于PGDM患者来说，由于FPG随着孕周的增加会有所下降，故妊娠早期血糖不要控制过于严格，以免低血糖的发生。

妊娠期糖尿病患者血糖的控制至关重要，同样妊娠期体重管理对于母婴的结局也起着非常重要的作用。妊娠期过于严格的饮食控制可能会导致胎儿的发育不良，造成低体重儿，而饥饿性酮体会影响胎儿的神经系统发育；反之妊娠期体重增加过多过快也会导致围产期母婴并发症风险的增加。我国2014版的指南建议应根据孕妇妊娠前体质指数来设定每日的摄入总能量以及监测体重增长值及速度 (表1)。

但是指南中对孕前超重者应如何控制体重未进行进一步分层。美国医学研究院(Institu te o f Med icine, IOM)定义妊娠前BM I在 25～29.9 kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖。目前认为妊娠期体重的增长与胎儿出生时的体重呈正相关，孕期体重过度增加会导致巨大儿的发生率增加，而妊娠期体重的增长又与妊娠期的营养状态密切相关。因此，2009年IOM基于严格限制妊娠期增重有利于母婴健康的研究证据制定了妊娠期增重标准[4]，推荐肥胖者孕期增重5.0～9.0kg为宜，妊娠中后期每周体重增长为220g。

即便妊娠前体重正常，如果妊娠期体重增长过多，也同样会造成严重后果。研究显示，妊娠前体重正常但妊娠期增重大于18kg者，新生儿平均出生体重为3413.6±427.0g,明显高于妊娠期体重增加9～15kg的孕妇（3163.4±495.0g）[5]。肥胖的2型糖尿病孕妇更要重视孕期体重增加的幅度。一项针对肥胖2型糖尿病妇女的队列研究[6]，观察胎儿生长和围产儿死亡率与孕期体重增长的关系，发现妊娠期体重增长≤5kg与＞5kg相比，孕期显著延长（268d vs. 262d， P＜0.05)，大于胎龄儿（LGA）比例低（12% vs. 39%，P＜0.05),新生儿低血糖的发生率也较低（15.8% vs. 39.4%，P＜0.05），提示对于肥胖2型糖尿病妇女，孕期体重增加0～5kg是安全的，大于5kg会增加并发症的风险。国内的研究[7]显示GDM加速胎儿宫内生长，而妊娠期进行有效的体重控制可以控制胎儿宫内生长的速度，降低巨大儿的发生率。

对于超重或肥胖的孕妇来说，生活方式的干预可有效的减少孕期体重的增加和减少妊娠并发症。一项关于生活方式干预对超重和肥胖孕妇妊娠结局影响的系统综述[8]显示，干预使妊娠期总增重减少了2.21kg。澳大利亚一项针对超重和肥胖孕妇的多中心RCT研究[9]结果提示，干预可显著降低巨大儿的发生率。

妊娠期的高血糖危害是与血糖水平密切相关的，而孕期体重的增长幅度也与母婴的结局联系密切，因此孕期我们不但要严格控制血糖，还要关注孕期体重增长的情况，以便减少妊娠并发症的风险。

参考文献

[1] 中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协助组.妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）.中华围产医学杂志，2014,17:537-545。

[2] Yu-M e i, Hu i-Xia Yan g, W e i-W e i Zh u, e t a l. Effects o f in terven tion to m ild GDM on ou tcom e. J Matern Fetal Neonatal Med, Early On line: 1-4.

[3] Zh u WW, Yan g HX, W e i YM, e t a l. Fa stin g p lasm a g lucose at 24～28 w eeks to screen gestational d iabetes-new evidence from China. Diabetes Care. 2013,36:2038-2040.

[4] Comm ittee to Reexam ine IOM Pregnancy Weigh t Gu ide lines, Food and Nu trition Board, Board on Ch ild ren, You th, and Fam ilies, et al. Weigh t gain du ring p regnan cy: reexam in ing the gu ide lines. Washington: National Academ ies Press,2009: 160.

[5] De ru e lle P, Ho u fin-Deb a rg e V, Vaa st P, e t a l. Maternal and fetal consequences o f increased gesta tion a l w e ig h t g ain in w om en o f no rm a l p rep regnan t w eigh t. Gyneco l Obstet Fe ril.2004, 32:398-403.

[6] Asb jo rn sd o ttir B, Dam m P, Rasm u ssen SS, e t a l. Im p ac t o f restric ted m a te rna l w eigh t gain on fe ta l g row th an d p e rin a ta l m o rb id ity in ob ese w om en w ith typ e 2 d iab e tes. D iabe tes Care.2013,36:1102-1106.

[7] 孔令英，杨慧霞. 妊娠期糖尿病对胎儿生长速度的影响. 中华围产医学杂志.2014,17:521-526.

[8] O ten g-N tim E, Va rm a R, Cro ke r H, e t a l. Lifestyle in terven tions fo r overw eigh t and obese p regnan t w om en to im p rove p regnan cy ou tcom e: system a tic rev iew an d m e ta-ana lysis. BMC Med.2012,10:47.

[9] D o d d JM, Tu rn b u l l D, M c Ph e e A J, e a l. An tena ta l lifesty le ad vice fo r w om en w ho are ove rw eigh t o r obese: LIM IT rand om ized tria l. BMJ.2014,348: g1285.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.006