挤压伤致气管撕裂及右主支气管断裂1例报告

杨裕志，王伦保

临床资料

1 一般资料 患者男性，53岁，胸部挤压伤后1h入院。患者工作中因汽车撞上铁门，铁门挤压胸部致伤，诉胸痛、呼吸困难。门诊胸片(图1)示:右侧第4肋骨骨折，右侧液气胸(肺组织压缩90%)，左侧气胸(肺组织压缩70%)，颈部及腋下软组织明显皮下气肿。入院查体:脉搏130次/min，呼吸33次/min，血压130/70mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，面色苍白，端坐呼吸，胸廓尚对称，无明显反常呼吸运动，颈部及双侧胸壁可触及皮下气肿，左肺呼吸音明显减弱，右肺呼吸音未闻及，心率130次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，骨盆及脊柱无压痛，四肢活动可。

2 治疗 入院后即给予吸氧、心电监护，并完善相关检查，急诊行双侧胸腔闭式引流术(右侧切口为第7肋间腋中线，左侧切口为第2肋间锁骨中线)，并行补液、止血、抗菌等治疗。双侧胸管不断引流出大量气体，且右侧胸管引流出较多不凝血，左肺呼吸音有好转，右肺呼吸音仍未闻及，血压下降80/50mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO2)55%，加快补液速度、升压及输血治疗并转入ICU病房，行气管插管呼吸机辅助呼吸，再于右侧第2肋间锁骨中线作切口行胸腔闭式引流术。患者出现颈部及胸壁皮下气肿明显加重，右肺呼吸音仍未闻及，血压偏低，SpO245% ～70%，入院4h右侧胸管引流量达1 500ml，左侧少许。再次阅读胸片(图1)见右肺有坠落征，气管主支气管断裂可能性大，积极完善术前准备，急诊行右侧剖胸探查术。单腔气管插管，麻醉稳定后，血氧未能改善，气道压力不能维持，手术取右侧第4肋间进胸，探查见右胸腔大量积血，清除后见纵隔气肿明显，打开纵隔胸膜，见右主支气管于隆突处完全断裂分离，隆突上气管右侧壁有一长4cm裂口，漏气明显，肺动脉干及肺静脉无损伤，右肺完全萎陷。术中经气管隆突破口向左主支气管插入单腔气管外接麻醉机通气，患者血氧很快提升至95%(图2)。先行隆突上气管裂口缝合，再行右主支气管与隆突端侧吻合，并拔除左主支气管插管，改回经口气管插管通气，患者血氧无下降，右肺复张，检查发现右上肺尖及右上肺背面局部挫裂伤并伴活动性出血及漏气，行修补处理，检查吻合口及右肺无漏气，无活动性出血，顺利关胸。手术过程顺利，术毕未拔出气管插管，于ICU呼吸机辅助呼吸，术后第4d停止呼吸机辅助呼吸，转入胸外科病房，继续给予抗菌、化痰、营养支持等药物治疗，雾化吸入及辅助咳痰等呼吸道管理，胸腔闭式引流及胸腔穿刺抽液等治疗。术后第5d行胸部CT检查示:双侧肺挫伤，气管及主支气管通畅，右侧气胸(肺组织压缩40%)，双侧胸腔积液(右侧少量，左侧中量)，右侧肩胛骨、双侧肋骨、部分胸椎左侧横突多发骨折，双侧前胸壁及右外侧胸壁广泛皮下气肿;作CT重建示气管下段缩窄、右主支气管缩短(图3)。积极治疗，恢复顺利，术后1个月复查胸片示肺复张良好。

图1 术前X线片

图2 术中情况

图3 术后气管和支气管重建

讨 论

气管及主支气管损伤是一种少见但严重的胸部损伤，多见于道路交通事故及生产事故，伴有大血管损伤者多立即死亡，不伴大血管损伤者，救治及时，一般预后较好。其发生机制是由于胸腔内压力突然升高及降低产生剪切力，导致主支气管从相对固定的隆突上撕断并气管撕裂。诊断要点:(1)有胸部挤压伤史，伤后即有呼吸困难及咯血，颈胸部广泛皮下气肿及纵隔气肿;(2)胸片或CT示:气胸、血气胸、肺不张或肺坠落征，或显示气管支气管不完整、不连续;(3)胸腔闭式引流术后，持续漏气，肺不张无好转;(4)呼吸机正压通气时颈胸部皮下气肿明显加重。气管主支气管撕裂或断裂一经确诊，应积极进行手术治疗，有利于肺功能恢复，完全断裂行断端吻合，撕裂行修补。因为气管及主支气管损伤临床少见及临床经验不足，本例患者在入院时未能及时确诊，在出现上述临床诊断要点后，再次阅读胸片，考虑气管主支气管断裂可能性大，再行手术治疗，因无大血管损伤，经积极救治，患者恢复良好。本例患者的延迟诊断和处置虽然未影响治疗结果，但是我们要认识到，在胸外伤的救治工作中，不能只考虑常见伤情的处理，还要考虑少见的严重伤情是否存在，做到及时准确救治，从而减少死亡率及伤残率。