双重髌前“8”字张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折

郝江涛，袁立仁，郑立槟，郭继阳，吴 轲，黄泽波

髌骨骨折是一种临床常见的关节内骨折，其治疗方法颇多，张力带由于其弹性固定，更符合生物力学，且效果满意，己为许多学者所推崇。但对粉碎性髌骨骨折，手术很难固定到所有的碎骨块，容易产生碎骨块的移位和关节面不平整，尤其是重度髌骨粉碎性骨折，故目前尚没有一种十分满意的手术固定方法。2009年1月～2012年6月，我院对22例髌骨粉碎性骨折患者采用了双重髌前“8”字张力带固定术，治疗效果满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组22例(其中3例未完整随诊)，男性14例，女性8例;年龄13～80岁，平均43.6岁。右侧15例，左侧7例，均为新鲜骨折，骨折类型多为多片段粉碎骨折，星形无移位骨折2例。受伤至手术时间4.5h～6d。均采用双重髌前张力带固定。

2 手术方法

麻醉完成后，患者取仰卧位，患肢大腿上1/3段上气囊止血带(暂不充气)。预防性使用抗生素。常规消毒铺单，患膝下垫一无菌软垫，使膝关节屈曲15°～20°。止血带充气，采用髌前正中纵行手术切口，依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，用小刮匙和小头吸引器清除血凝块，避免对髌前筋膜及骨膜的剥离，保护软组织合页，以免骨折块分离。充分冲洗，以帮助清除血肿及小的骨碎片，显露骨折缘，明确骨折类型。然后将粉碎的髌骨化零为整，除去膝下的无菌软垫，用尖嘴复位钳暂时固定较大骨折块，再将骨折碎块逐一对合并用1.0mm克氏针临时固定，临时固定时可从髌韧带扩张部裂隙用手指探查关节面，并协助复位。临时固定完成后，自髌骨下极向髌骨上极平行打入3枚1.8mm克氏针(图1)。3枚克氏针可不平分髌骨，中间1枚克氏针要位于髌骨中央，或左右微偏，以使克氏针穿过较大骨折块(如图1的红色线)，两侧的克氏针可根据骨折块的分布左右调整，以使克氏针穿过较多骨折块(如图1中的蓝线和黄线)。再次检查复位情况及关节面是否平整。用2条长约30cm、直径1.2mm的钢丝，将中间1枚克氏针分别与内侧和外侧克氏针“8”字捆绑，钢丝应紧贴髌骨的上下极，可用小号吸引器头协助穿钢丝。钢丝在髌上极扭紧打结。在髌骨上极将针尾弯90°并剪去多余部分，再将克氏针弯头向后旋转180°，并将钩端击入股四头肌肌腱内，形成两组张力带。最后再次检查关节面情况，缝合髌前韧带扩张部，屈膝数次以检查固定效果。松止血带，电凝止血，伤口留置引流管，逐层缝合伤口。

3 术后处理

术后常规护具保护，对于固定稳固的病例，返回病房后即开始股四头肌训练，术后12h拔出引流管，并行屈伸膝关节训练，术后第1d在膝关节伸直位行可耐受的负重行走。常规术后第3d出院，7～14d门诊随访，复查X线片，并指导患者开始行主动伸膝和直腿抬高训练。在第4周、第8周、6个月分别复查X线片，6～9个月骨折愈合即拆除内固定。对于固定不稳固的病例，术后第1d开始股四头肌锻炼，并持续护具保护，直到有骨折愈合迹象，活动度的训练向后推迟4～6周进行。

图1 双重髌前“8”字张力带内固定术克氏针示意图

结 果

根据我院随访结果，随访时间9～24个月，22例患者，共19例获得随访，随访病例切口全部Ⅰ期愈合，无感染病例，骨折在6～9个月均达骨性愈合(典型病例见图2)。根据Lysholm膝关节功能评分标准［1］:≥95分为优秀，85～94分为良好，65～84分为可，＜65分为差。本组优18例，良1例。

图2 患者男性，32岁，道路交通事故致髌骨粉碎性骨折。a、b.术前X线片示髌骨粉碎性骨折;c、d.入院急诊行切开复位双重髌前“8”字张力带固定术;e、f.术后9个月骨折愈合;g、h.拆除内固定，关节活动正常，关节面平整，膝关节无疼痛感

讨 论

1 髌骨粉碎性骨折治疗方法的选择

目前临床上治疗髌骨粉碎性骨折多采用单纯髌前改良张力带，髌前改良张力带加环扎术，记忆合金聚髌器内固定，部分髌骨切除术及髌骨切除术，其最终目的都是恢复伸膝装置的连续性、髌骨关节面的平整及达到早期活动的坚强固定。髌前改良张力带治疗髌骨骨折是已经证实的理想的手术方法［2－3］，对于粉碎性髌骨骨折，单一的髌前张力带由于不能固定到所有的碎骨块，容易产生碎骨块的移位和关节面不平整，尤其是重度髌骨粉碎性骨折。目前，临床上多采用张力带联合钢丝环扎固定髌骨粉碎性骨折，朱宝华和李毛银［4］认为，钢丝环扎时，钢丝抽紧比较困难，固定作用较差，限制了髌骨支持带的活动，影响了髌骨的血供，且钢丝环扎易出现感染［5］。聚髌器因材料特殊，价格昂贵且固定效果有时不甚理想，故临床实用性并不强。髌骨次全切除后股四头肌力量将下降15%，而全切后该数值上升为约50%［6］，故髌骨切除术只能作为所有补救措施都无效的最后选择［7］。

2 双重髌前“8”字张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折的优点

双重髌前“8”字张力带治疗髌骨粉碎性骨折，3枚克氏针可选择性控制大部分骨折块，相邻的2枚克氏针分别形成一组张力带，且两组张力带共用中间1枚克氏针，使髌骨成为一个整体;由于有手指于关节面辅助并维持复位，3枚克氏针能纵向穿过大多数骨折块，保证了固定时关节面的平整，避免了反复穿针造成的骨块进一步破坏。双重髌前张力带保留了传统“8”字张力带的生物力学优点，又加强了髌骨前侧的抗张力强度，进一步将髌骨的张应力转化为骨折端的压应力，同时能够更好地消除屈膝时髌骨前方的张应力［8］，双重的髌前张力带分散了内固定系统所承受的应力，增加了内固定物的牢靠性，减少了植入物衰竭发生率;另外也分散了被动活动锻炼膝关节时髌骨承受的压应力，降低了髌骨崩裂发生率，有利于骨折的愈合及早期功能锻炼。

［1］荣国威，王成武，王满宜，等.骨折［M］.北京:人民军医出版社，2004:1134 －1135.

［2］李纯志，吴岳嵩，桑井贵.髌骨骨折三种内固定法的比较及选择［J］.骨与关节损伤杂志，1998，13(1):7 －8.

［3］黎文，杨可杨，林志雄，等.髌骨骨折的手术方法及其远期疗效［J］.广东医学，2000，21(6):483 －484.

［4］朱宝华，李毛银.髌骨骨折内固定疗效对比分析［J］.河北医科大学学报，1996，17(3):160 －161.

［5］王岩.坎贝尔骨科手术学［M］.11版.北京:人民军医出版社，2009:2486.

［6］Saltzman CL，Goulet JA，Mc Clellan，et al.Results of treatment of displaced patellar fractures by partial patellectomy［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1990，72(8):1279 －1285.

［7］裴国献 译.洛克伍德－格林成人骨折［M］.6版.北京:人民军医出版社，2009:1623.

［8］贾聘武.改良多组张力带固定治疗粉碎性髌骨骨折［J］.临床骨科杂志，2010，13(2):173.