骨创伤并发脂肪栓塞综合征损伤严重度预警参数探讨

蔡贤华，刘曦明，谭宗奎，徐 峰，汪国栋，王 庆，王华松，魏世隽，夏平光

随着交通运输与建筑业等方面的快速发展，创伤已成为现代社会中危及人类生命安全的主要原因之一，其中以骨创伤最为常见［1－2］。骨创伤，尤其是长干骨骨折后，因创伤反应致血液中形成脂栓及骨折处骨髓脂肪组织经破裂血管入血而引起的一系列病理生理改变，称为脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES)［3－4］。由于目前 FES 发病机制尚不清楚，一旦发病，病势凶险，病死率较高，目前尚无良好的治疗措施，因此预防研究更具现实意义［5－7］。据文献报道，在损害控制理论及早期内固定的基础下，采用激素预防FES取得了较好的效果，但激素的使用易导致应激性溃疡或股骨头无菌性坏死等不良反应［7－9］。因此，正确选择预防对象可减少不良反应并能减轻患者负担，使FES预防更具针对性，减少盲目性，但目前尚无可靠的选择方法。

骨创伤损伤严重度既关系到病人的救治与预后，同时也可能关系到其并发症如FES的发生概率［1－2，6］。一般认为，损伤越严重，血中脂肪的数量越多，发生 FES 的风险越大［3－4，6］，就是说骨创伤的损伤严重度可能作为其并发FES的预警指标，但尚无文献证实。为此，本文对我院1993年1月～2009年11月收治的47例骨创伤并发FES患者进行了回顾性研究，采用我们常用的损伤严重度改良评分法(revised injury severity score，RISS)［1－2］对骨创伤患者进行计量评估，并分析其损伤严重度值域范围，旨在建立客观、准确的FES预警参数，从而为不同骨创伤患者并发FES预防对象的筛选提供理论依据。

资料与方法

1 纳入与排除标准及研究方法

病例纳入标准:(1)1993年1月～2009年11月期间完成救治过程者;(2)损伤原因、损伤部位与伤情记录完整;(3)FES采用Gurd标准和根据表现权重制订的评分法标准［10］诊断;(4)我院病案资料。凡同时满足上述条件者，即可收入本组进行研究。病例排除标准:(1)在此期间虽在我院住院且发生FES但未完成救治者;(2)因发生FES而转入我院者。根据病案资料用AIS 2005［11］分别对每个患者进行评估编码，应用损伤严重度改良评分(RISS)［1－2］对骨创伤患者进行计量评估，分析发生FES的RISS值域范围，并进行统计学分析。

2 一般资料

47例符合以上标准，其中男性39例，女性8例;年龄17～63岁，平均37.3岁。损伤原因:道路交通伤26例，坠落伤16例，压砸挤压伤4例，火器伤1例。骨折总计127处，以长骨干骨折居多，其中股骨骨折34处，胫腓骨骨折19处，肱骨骨折13处，尺桡骨骨折6处，脊柱骨折11处，骨盆骨折7处;其他骨折如肩锁、足踝、手腕骨折37处。长骨干骨折合并长骨干或骨盆或脊柱骨折32例(68.1%):8例(17.0%)同时有双侧股干骨折，7例(14.9%)股骨合并骨盆或脊柱骨折，6例(12.8%)股骨合并胫腓骨骨折，4例(8.5%)股骨合并肱骨或(和)尺桡骨骨折，4例(8.5%)双侧胫腓骨骨折，3例(6.4%)胫腓骨合并肱骨或(和)尺桡骨骨折。根据是否同时合并胸、腹、颅脑等其它部位损伤将本组分成两组:A组为不伴内脏损伤的单纯多发性骨折患者，B组为同时合并胸、腹、颅脑等其它部位损伤的多发性骨折患者。

3 统计学方法

采用SPSS15.0进行统计学分析，FES发生情况与RISS分值的相关性采用秩和相关检验(Spearman相关系数)进行分析，而A、B两组并发FES病例与RISS值分布情况的比较则采用卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

FES发生在交通事故、坠落、压砸、挤压等导致的长骨干骨折、脊柱骨折或骨盆骨折患者，其中，多发性长骨干骨折25例，股骨骨折合并骨盆或脊柱骨折7例，长骨干骨折或脊柱骨折合并肩锁、足踝或手腕骨折15例。计量评估显示，并发FES的全部患者RISS值均 ＞11分，多数分布在12～25分。其中，A组6例(12.8%)，为单纯多发性骨折，RISS分值在11～18。B组41例(87.2%)，多发性骨折伴有颅脑或胸腹腔内脏器损伤的患者38例，RISS分值在18～25;多发性骨折伴有多部位胸腹腔内脏器及颅脑损伤的3例，RISS分值＞25分。统计学分析显示，FES发生情况与RISS分值呈正相关，而A、B两组并发FES病例RISS值分布情况比较结果与之相似，即RISS分值越高，发生FES的可能性越大(P＜0.05)(表1)。

表1 不同组别并发FES病例RISS值分布情况

讨 论

骨创伤，尤其长骨干骨折、脊柱或骨盆骨折，易并发FES，其主要表现为呼吸困难、低氧血症、无颅脑损伤的神经症状和皮肤黏膜出血点等，一旦发病，病势凶险，死亡率达10% ～15%［3－6］。由于 FES的病理机制尚无定论，使得其治疗尚无良策。到目前为止，尚无一种药物可以直接溶解脂肪、消除脂栓，其治疗措施仍停留在对症处理水平。FES仍是威胁此类患者生命的严重并发症之一，这意味着进行骨创伤并发FES预防研究更具实际意义［3－9］，但如何选择预防对象存在困难。

骨创伤并发FES，轻则呈不完全型，重则呈完全型，甚至呈暴发型发作。但FES发病率报道不一，占1% ～10%［3－8］，这意味着目前对骨创伤患者进行以激素为主的药物预防存在着盲目性，但现有文献又缺乏相关的甄别与预警标准，其根本原因在于目前尚未建立行之有效的骨创伤损伤严重度计量评估方法，使研究其与FES发生的相关性存在困难。在现有的创伤评估方法中，目前应用较广泛的是损伤严重度评分(injury severity score，ISS)，但ISS法公认的主要缺点是对多发伤和严重伤反映不足［1－2］。我们对此评分方案进行改进，建立了RISS法，即将评分区域增加到4个，将损伤评分处数扩展到7处，改变了传统评分法对多发性骨关节伤、腹部多脏器伤及颅脑损伤严重度评估偏低等不足，提高了创伤评分对单一伤、多处伤、多发伤的评估效果［1－2］。多组创伤资料研究结果显示，RISS法对损伤部位的漏判率仅2%，而ISS法漏判率在20%以上［1－2］。本组将RISS用于骨创伤患者损伤严重度的评估无疑将提高其评估准确性。

关于骨创伤计量评估与FES发生的相关性研究报道极少，仅Bolliger等［4］对骨折严重程度与FES之间的关系进行了分析，认为二者具有一定相关性。本组采取回顾性研究方法，对47例骨创伤并发FES患者进行评估分析，希望探寻此类患者损伤严重度的值域范围与对象。结果显示，并发FES的骨创伤为交通事故、坠落等创伤引起的多发性骨折，尤其是长骨干骨折，与文献报道相似［3－6］。RISS评估显示，FES发生与骨创伤损伤严重度密切相关。本组资料显示，发生FES全部骨创伤病例RISS均在11分以上，多数在12～25分，说明FES一般不发生于轻度骨创伤患者，而是中、重度伤的主要并发症［1－2］。单纯多发性骨创伤并发 FES 6例，RISS值在11～18，这意味着FES主要发生在中度或重度偏轻的单纯多发性骨创伤患者;伴有颅脑或内脏器损伤的多发性骨折并发FES中，38例RISS分值在18～25，伴有多部位胸腹腔内脏器及颅脑损伤的患者仅3例，RISS分值＞25分;统计学分析显示FES发生情况与RISS分值呈正相关，A、B两组并发FES病例RISS值分布比较情况与之相似(表1)。这表明骨损伤严重度越重，发生FES可能性越大，但对于严重伤或危重伤，FES可能为较次要并发症，应以更能危及生命的并发症发生为主。

综上所述，骨创伤损伤严重度与其并发FES存在着明显相关性，当单纯多发性骨创伤患者RISS值≥11、伴有颅脑或胸腹腔内脏器损伤的多发性骨折RISS值≥18时，应作为FES的重点预警对象，采取相关预防措施。鉴于骨创伤并发FES的复杂性，损伤严重度可能是其预警参数之一;同时，本组病例样本量较小，多中心大样本的研究将可能是未来的研究方向。

［1］谭宗奎，陈庄洪，蔡贤华，等.创伤严重度改良评分法对2260例创伤的前瞻性评估分析［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9(3):236 －238.

［2］谭宗奎，陈庄洪，蔡贤华，等.交通事故与高处坠落致骨伤特点分析［J］.创伤外科杂志，2004，6(2):97－99.

［3］Powers KA，Talbot LA.Fat embolism syndrome after femur fracture with intramedullary nailing:case report［J］.Am J Crit Care，2011，20(3):264 －266.

［4］Bolliger SA，Muehlematter K，Thali MJ，et al.Correlation of fat embolism severity and subcutaneous fatty tissue crushing and bone fractures［J］.Int J Legal Med，2011，125(3):453－458.

［5］Porpodis K，Karanikas M，Zarogoulidis P，et al.Fat embolism due to bilateral femoral fracture:a case report［J］.Int J Gen Med，2012，5(1):59 －63.

［6］蔡贤华，陈庄洪，徐永年，等.多发伤并脂肪栓塞综合征中长骨干骨折的内固定治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(4):314 －316.

［7］蔡贤华，吴璐锋，刘曦明，等.低分子右旋糖酐与地塞米松预防脂肪栓塞综合征的实验研究［J］.创伤外科杂志，2011，13(5):434 －437.

［8］Kubota T，Ebina T，Tonosaki M，et al.Rapid improvement of respiratory symptoms associated with fat embolism by high － dose methylpredonisolone:a case report［J］.J Anesth，2003，17(3):186 －189.

［9］Han YY，Sun WZ.An evidence－ based review on the use of corticosteroids in peri－ operative and critical care［J］.Acta Anaesthesiol Sin，2002，40(2):71 －79.

［10］王华松，蔡贤华，刘曦明，等.骨折并脂肪栓塞综合征内固定术后复发的临床分析［J］.中华创伤骨科杂志，2013，15(6):505 －508.

［11］美国机动车医学促进会(AAAM).重庆市急救医疗中心译.简明损伤定级标准2005版［M］.重庆:重庆出版社，2002.