不同肾小球滤过率估算公式对中国糖尿病患者肾功能的临床应用评价

王丽，毕娅欣，金国玺



不同肾小球滤过率估算公式对中国糖尿病患者肾功能的临床应用评价

王丽，毕娅欣，金国玺

【摘要】目的评估不同肾小球滤过率(GFR)估算公式在我国糖尿病患者中的临床应用价值。方法选取2014年2—10月蚌埠医学院第一附属医院内分泌科入院的225例糖尿病患者，记录其性别、年龄、病程等资料，检测血清胱抑素C(Cys－C)、血肌酐(SCr)，使用GFR估算公式MDRD、rMDRD、CKD－EPI、瑞金方程、Macisaac计算GFR估计值(eGFR)，同时行同位素99mTc－DTPA肾动态显像法得出GFR参考值(ECT－GFR)。结果MDRD－eGFR、rMDRD－eGFR、SQRT CKD－EPI－eGFR、瑞金方程－eGFR、SQRT Macisaac－eGFR均高于ECT－GFR，差异有统计学意义(t =18.149、17.964、11.952、12.766、6.404，P＜0.05)。不同GFR分期、性别、年龄、病程的患者各估算公式eGFR与ECT－GFR均呈直线正相关(P＜0.01)。利用Bland－Altman作图法评价各eGFR与GFR之间的一致程度，结果显示使用Macisaac公式Cys－C计算的eGFR与GFR的偏差值均数最小，表明二者相符程度较好。结论采用各公式估算GFR时，以Macisaac公式评价GFR适用性相对较好，5种GFR评估公式在我国糖尿病人群中的临床应用均有一定局限性，有待进一步改进。

【关键词】糖尿病;肾小球滤过率;慢性肾脏病;评估方程;半胱氨酸蛋白酶抑制物C

王丽，毕娅欣，金国玺．不同肾小球滤过率估算公式对中国糖尿病患者肾功能的临床应用评价［J］．中国全科医学，2015，18(31):3807－3811［www.chinagp.net］

Wang L，Bi YX，Jin GX．Application of the different estimation formulas for calculating glomerular filtration rate of Chinese patients with diabetes［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3807－3811．

机体中长期存在的高血糖，可能会导致各种组织，特别是肾、眼、心脏、神经、血管等慢性损害及功能障碍。糖尿病是慢性肾损害最常见的病因之一，其病死率、致残率较高。早期评估肾功能对糖尿病患者的诊治和预后极为关键，肾小球滤过率(GFR)是反映肾脏滤过功能公认的最理想指标［1］，采用肾动态显像测定GFR，具有对医疗设备技术要求高、检查费用高等缺点，大多医院无法检测。因此，探讨采用不同GFR估算公式评估糖尿病患者肾功能的准确性、灵敏性迫在眉睫。本研究通过对5种评估公式的优劣比较，得出相对适合中国糖尿病患者评价肾功能损害的GFR估算公式，有利于临床诊治及预后判定。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2014年2—10月蚌埠医学院第一附属医院内分泌科入院的225例糖尿病患者，其中男110例，女115例;年龄20～87岁，平均年龄(56 ±14)岁，≤40岁29例，＞40岁196例;病程0.1～31.0年，平均病程(7.5±6.5)年，＜10年142例，≥10年83例;体质指数14.2～39.0 kg/m2，平均体质指数(24.8±4.3)kg/m2。患者诊断均按照世界卫生组织(WHO)制定的关于糖尿病的诊断标准。排除急性并发症、严重消耗性疾病、原发性肝脏疾病、恶性肿瘤、近期使用过对肾功能损害较大的药物、原发性肾小球疾病、尿路感染者。

1.2研究方法

1.2.1实验室检查患者均隔夜空腹禁食8 h以上，次晨抽取静脉血4 ml，以3 900 r/min离心5 min，离心半径15 cm，留取血清，测定血肌酐(SCr)、胱抑素C(Cys－C)，使用HITACHI 7600－020型全自动生化分析仪进行测定。

1.2.2同位素99mTc－DTPA肾动态显像法肘静脉弹丸注射99mTc－DTPA后采集图像，用GFR Analysis专用软件处理数据，根据患者体表面积进行校正(GFR ×1.73/体表面积)，得出GFR参考值(ECT－GFR)。

1.2.3 GFR估计值(eGFR)的计算公式MDRD［2］:eGFR =186×SCr－1.154×年龄－0.203×0.724(女)。MDRD中国改良版(rMDRD)［3］:eGFR = 175×SCr－1.234×年龄－0.179×0.79(女)。CKD－EPI［4］:女SCr≤0.7 mg/dl，eGFR =144×(SCr/0.7)－0.329×(0.993)年龄;女SCr＞0.7 mg/dl，eGFR = 144×(SCr/0.7 )－1.209×(0.993)年龄;男SCr≤0.9 mg/dl，eGFR = 141 ×(SCr/0.9)－0.411×(0.993)年龄;男SCr＞0.9 mg/dl，eGFR =141×(SCr/0.7)－1.209×(0.993)年龄。瑞金方程［5］:eGFR = 234.96×SCr－0.926×年龄－0.280×0.828(女)。Macisaac［6］:eGFR = 86.7/Cys－C－4.2。注:SCr单位为mg/dl，Cys－C单位为mg/L。

1.3统计学方法采用SPSS和MedCalc软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，偏态分布的计量资料以M(Q)表示，经平方根数据转换符合正态分布后，各估算公式的eGFR与ECT－GFR的差异比较采用配对t检验;eGFR与ECT－GFR的相关性分析采用Spearman相关;采用Bland－Altman作图法分析各公式eGFR与ECT－GFR的相符程度，一致性限度等于eGFR与ECT－GFR偏差的95%参考值范围。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1估算公式计算的eGFR与ECT－GFR比较ECT－GFR为(78.29±22.70)ml·min－1·(1.73 m2)－1、MDRD－eGFR为(113.47±36.26 )ml·min－1·(1.73 m2)－1、rMDRD－eGFR为(112.40±37.18 )ml·min－1·(1.73m2)－1、CKD－EPI－eGFR为〔98.84(39.82)〕ml·min－1·(1.73 m2)－1、瑞金方程－eGFR为(96.24±29.86)ml·min－1·(1.73 m2)－1、Macisaac－eGFR为〔82.50(42.81)〕ml·min－1·(1.73 m2)－1。经平方根数据转换符合正态分布后，MDRD－eGFR、rMDRD－eGFR、SQRT CKD－EPI－eGFR、瑞金方程－eGFR、SQRT Macisaac－eGFR分别与ECT－GFR比较，差异均有统计学意义(t =18.149、17.964、11.952、12.766、6.404，P＜0.05)。

2.2相关性分析不同GFR分期、性别、年龄、病程的患者各估算公式eGFR与ECT－GFR均呈直线正相关(P＜0.01，见表1)。

表1　不同临床特征糖尿病患者eGFR与ECT－GFR的相关性分析(r值)Table 1　Correlation between eGFR and ECT－GFR in DM patients with different clinical features

2.3 eGFR与GFR的一致性分析利用Bland－Altman作图法评价各eGFR与GFR之间的一致程度，结果显示使用Macisaac公式Cys－C计算的eGFR与GFR的偏差值均数最小，表明二者相符程度较好(见图1～5及表2)。

图1　MDRD－eGFR与ECT－GFR的一致性Figure 1 Consistency between MDRD－eGFR and ECT－GFR

图2　rMDRD－eGFR与ECT－GFR的一致性Figure 2 Consistency between rMDRD－eGFR and ECT－GFR

图3　CKD－EPI－eGFR与ECT－GFR的一致性Figure 3 Consistency between CKD－EPI－eGFR and ECT－GFR

图4　瑞金方程－eGFR与ECT－GFR的一致性Figure 4 Consistency between M－MDRD－GFR－eGFR and ECT－GFR

图5　Macisaac－eGFR与ECT－GFR的一致性Figure 5 Consistency between Macisaac－eGFR and ECT－GFR

表2　eGFR与ECT－GFR的一致性Table 2 Consistency between eGFR and ECT－GFR

3　讨论

GFR被认为是反映肾脏滤过功能的最理想指标，临床上采用99mTc－DTPA肾动态显像法(肾脏清除率)作为了解肾小球滤过能力的金标准。但由于医疗设备技术及费用等实际存在的诸多问题，且不适宜在孕妇中应用，不易在医院广泛开展，因此，临床上推导出一系列GFR评估公式，这些公式多是由国外学者通过外源性标志物99mTc－DTPA、菊粉、碘海醇、泛影葡胺等进行相关性分析所得。1999年由肾脏疾病膳食改良工作组制定的MDRD公式［2］，全国eGFR协作组改良的rMDRD公式［3］，2009年慢性肾脏病流行病学协作组发表了CKD－EPI公式［4］，瑞金医院在我国人群基础上开发出瑞金方程［5］，Macisaac依据血清Cys－C推导出公式［6］。这些估算公式多由学者基于经验运用统计学方法推导出，缺乏明确的生理学基础，eGFR是否能真实可靠地反映肾小球滤过功能值得探讨。本研究结果显示，eGFR与ECT－GFR之间存在差异，出现高估现象，但本研究样本量少、研究对象为特殊人群、饮食运动未严格把关等诸多混杂因素可能会造成误差，影响试验结果。

影响GFR下降的独立危险因素包括性别、年龄、病程等［7］，40岁以后GFR逐年下降1 ml·min－1·(1.73 m2)－1［8］，一般认为GFR的下降速度随着年龄的增加而增快。性别对GFR的影响尚不确切，有研究发现慢性肾脏病男性GFR下降速度较女性慢［9］。早期糖尿病肾功能损害患者病程明显较单纯糖尿病患者病程长，糖尿病的迁延可导致糖尿病肾病的发病率增高［10］。本研究结果显示，各估算公式eGFR与肾脏ECT －GFR在不同性别、年龄、病程糖尿病患者中均有明显相关性，说明性别、年龄、病程同样会影响eGFR。

估算公式多是基于SCr，结合性别、年龄及相关经验，因此测定临床上常用的GFR内源性标志物SCr的准确性至关重要，不同的检测方法对所得结果可能会造成实验值之间的差异，进而导致eGFR与实际GFR存在偏倚。目前临床上测定SCr的常用方法为Jaffe动力法和Roche酶法。实验室检测过程中Jaffe动力法在GFR＞60 ml·min－1·(1.73 m2)－1时易受非肌酐色素原的干扰，Roche酶法也会受干扰物(胆红素等)的影响，可见测定值与SCr真实值之间的误差是客观存在的，且两种方法的测定值不呈直线关系，此外，影响SCr的产生及排泄因素也有很多，比如年龄、种族、肌肉量、蛋白摄入量、药物(西咪替丁、乙胺嘧啶、甲氧苄啶、氨苯砜)等［11］，这些均会影响SCr测定值的真实性。早在2004年美国食品药品监督管理局(FDA)就已批准Cys－C可作为肾脏功能的替代指标，近年来，Cys－C在临床上广受关注［12－13］，其属于半胱氨酸蛋白酶抑制物家族，肾脏是清除血液中Cys－C的唯一器官，不受性别、年龄、饮食、炎性病变、肌肉容量等因素的影响，可作为反映肾小球滤过功能受损的一个更为理想、灵敏、可靠的常规指标［14］。因此使用SCr估算公式推测GFR预测肾功能损害的准确性值得商榷。而使用Cys－C估算GFR 的Macisaac公式避免了以上的缺点，近年来在评价GFR方面更具有优势［15］，本研究结果也显示采用Macisaac公式Cys－C计算的eGFR与99mTc－DTPA肾动态显像法检测出的GFR相符程度相对较好。资料显示各公式的估算值均高估了GFR，影响研究结果的混杂因素除了肌酐测定的准确性之外，也可能包括人群种族、地域差别及研究个体病种差异，且所有估算公式均是依据患有慢性肾脏病的人群开发，对于糖尿病患者的适用性有待验证。

综上所述，糖尿病肾病的发病率逐年上升，已威胁到人们的生活质量及生命健康，准确评估糖尿病肾脏损害程度，有利于早期明确诊断、干预治疗、延缓病情发展。提高eGFR与实际值的相符程度关键在于提高实验室检测SCr、Cys－C水平的准确性，综合性别、年龄、病程、病种、种族间的差异选择适合我国糖尿病患者肾功能检测的最适宜GFR估算公式。但目前有关GFR估算公式是否适合我国糖尿病患者的报道尚少，仍需大规模临床试验证实。

本文链接——糖尿病肾病防治

糖尿病肾病的防治分为三个阶段:第一阶段为糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生;第二阶段为糖尿病肾病早期治疗，出现微量清蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生;第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。(1)生活方式指导。改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体质量，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。(2)控制血糖。糖尿病控制和并发症试验(DCCT)及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究(EDIC)、英国2型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)及美国退伍军人合作研究(VAC)分别验证了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展。(3)控制血压。UKPDS研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。(4)纠正脂质代谢紊乱。积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱，对糖尿病肾病具有重要意义。(5)肾脏替代治疗。肾小球滤过率(GFR )低于15 ml·min－1·(1.73m2)－1的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。(6)其他治疗药物应用、研制及展望。

(来源于医脉通网站)

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(本文编辑:贾萌萌)

·论著·

作者单位:233000安徽省蚌埠市，蚌埠医学院第一附属医院内分泌科

Application of the Different Estimation Formulas for Calculating Glomerular Filtration Rate of Chinese Patients With Diabetes

【Abstract】Objective To investigate the application value of different estimation formulas for calculating glomerular filtration rate(GFR)in Chinese patients with diabetes．Methods We enrolled 225 patients with diabetes who were admitted into the Department of Endocrinology of the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from February to October 2014.Gender，age and disease course were recorded;Cys－C and SCr were detected;eGFR was calculated using MDRD，rMDRD，CKD－EPI，M－MDRD－GFR and Macisaac，and the reference value of GFR was worked out by99mTc－DTPA renal dynamic imaging．Results MDRD－eGFR，rMDRD－eGFR，SQRT CKD－EPI－eGFR，M－MDRD－GFR－eGFR and SQRT Macisaac－eGFR were higher than ECT－GFR(t = 18.149，17.964，11.952，12.766，6.404;P＜0.05)．eGFR values worked out by different formulas and of patients with different GFR staging，gender，age and disease course had positive linear correlation with ECT－GFR(P＜0.01)．The evaluation of the consistent degree between eGFR and GFR by using Bland －Altman plot showed that Macisaac formula used for Cys－C had the smallest mean deviation，which indicates that the two had better consistent degree．Conclusion Macisaac formula has better applicability in evaluating GFR．The five estimation formulas have limitations in clinical application among diabetic population，further improvement needs to be made．

【Key words】Diabetes mellitus;Glomerular filtration rate;Chronic kidney diseases;Evaluation formula;Cystatin C

(收稿日期:2015－04－15;修回日期:2015－09－10)

通信作者:毕娅欣，233000安徽省蚌埠市，蚌埠医学院第一附属医院内分泌科;E－mail:biyaxin@ medmail.com.cn WANG Li，BI Ya－xin，JIN Guo－xi.Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233000，China

基金项目:安徽省卫生厅医学科研课题(2009A014)

【中图分类号】R 587.1 R 334.1

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.009