旋覆代赭汤加味治疗肝胃郁热型反流性食管炎60例临床观察※

赵艳 杜昕 许文忠 魏莉瑛

（河北省中医院脾胃科，河北石家庄 050011）

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）属于胃食管反流病的范畴，是指由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起食管黏膜损伤的一种慢性难治性疾病，以烧心、泛酸及胸痛为主要临床表现，近年来发病率呈上升趋势［1］。抑酸治疗在控制RE的症状上已得到肯定，但需长期治疗，且有易复发、不良反应多、费用高等缺点，严重影响患者的生活质量［1］。中医治疗RE有其独特优势，不仅能有效缓解症状，而且能达到治愈目的。2013-01— 2014-03，我们应用旋覆代赭汤加味治疗RE 60例，并与口服奥美拉唑镁肠溶片治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医诊断及分级标准参照中华医学会消化内镜学分会2003年制订的“反流性食管炎诊断及治疗指南”［2］。0级:正常（可有组织学表现）;Ⅰ级:点状或条状发红、糜烂，无融合现象;Ⅱ级:有条状发红、糜烂，并有融合现象，但非全周性;Ⅲ级:病变广泛，发红、糜烂融合成全周性，或溃疡［2］。

1.1.1.2 中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》（试行）［3］制订。肝胃郁热型主症:嗳腐吞酸，胸骨后或剑突下灼痛，口干口苦，嘈杂呕吐，胸胁胀满。次症:急躁易怒，神疲乏力，大便干结，小便短赤，舌红，苔薄黄，脉弦数。确定标准:舌脉基本符合，具备至少3项主症，或具备2项主症和至少2项次症。

1.1.2 纳入标准符合RE中西医诊断标准;年龄20～70岁;能服完规定疗程药物;28 d内未应用抑酸剂及其对胃肠道功能有影响的药物。

1.1.3 排除标准有严重心、肝、肾功能不全者及其他疾病者;妊娠或哺乳期妇女及其他不符合纳入标准者。

1.2 一般资料全部120例均为我院脾胃病科门诊（70例）及住院（50例）患者，随机分为2组。治疗组60例，男36例，女24例;年龄26～64岁，平均（41.35±13.23）岁;病程2～12周，平均（3.2±2.3）周;胃镜检查分级:Ⅰ级17例，Ⅱ级33例，Ⅲ级10例;症状:烧心46例，泛酸53例，胸痛39例。对照组60例，男37例，女23例;年龄24～61岁，平均（45.25±14.96）岁;病程3～15周，平均（3.6±3.1）周;胃镜检查分级:Ⅰ级16例，Ⅱ级36例，Ⅲ级8例;症状:烧心41例，泛酸47例，胸痛41例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组予旋覆代赭汤加味治疗。药物组成:旋覆花（包煎）15 g，生晒参15 g，清半夏10 g，炙甘草10 g，赭石（先煎）5 g，生姜15 g，大枣5枚，牡丹皮10 g，焦栀子10 g，黄连18 g，吴茱萸3 g，当归20 g，白芍药15 g，白术10 g，茯苓10 g，柴胡10 g，薄荷6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 对照组予奥美拉唑镁肠溶片（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20030105）20 mg，每日2次口服。

1.3.3 疗程2组均治疗8周。

1.4 观察指标①症状积分标准依据《中药新药临床研究指导原则》（试行）［3］，将烧心、泛酸、胸痛3个主症的严重程度进行计分。0分:无症状;1分:症状轻微;3分:介于轻度与重度之间;5分:症状明显。②2组患者在治疗前后于清晨空腹抽肘静脉血2 mL，标本加100 g/L乙二胺四乙酸二钠及抑肽酶各30 μL，在塑料管中混匀，4℃离心，取血浆-20℃下保存。放射免疫法检测血清胃动素（MTL）水平，放射免疫试剂盒由南京建成生物工程研究所提供，严格按照试剂盒标准执行。③2组治疗前后观察安全性指标，血、尿、粪常规，肝、肾功能，心电图。

1.5 疗效标准

1.5.1 中医证候疗效标准临床痊愈:症状消失或基本消失，中医证候积分减少≥95%;显效:症状明显改善，中医证候积分减少≥70%;有效:症状好转，中医证候积分减少≥30%;无效:症状无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少不足30%［3］。中医证候积分计算公式（尼莫地平法） =［（治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分］×100%。

1.5.2 胃镜疗效标准痊愈:胃镜下观察病变完全消失;显效:胃镜表现改善2级;有效:胃镜表现改善1级;无效:胃镜表现无变化［2］。

1.6 统计学方法应用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x¯± s）表示，采用t检验，计数资料率的比较采用χ2检，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病例情况治疗组脱落1例（男），对照组脱落2例（男、女各1例）。2组其他病例均完成本研究。

2.2 2组中医证候疗效比较见表1。

表1 2组中医证候疗效比较例（%）

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组中医证候疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后症状积分比较见表2。

表2 2组治疗前后症状积分比较分，±s

表2 2组治疗前后症状积分比较分，±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

症状治疗组（n=59）对照组（n=58）治疗前治疗后烧心466.31±1.192.93±1.22＊△416.45±1.173.47±1.83 n 治疗前治疗后n *泛酸536.76±1.562.82±1.48*476.51±1.362.57±1.56*胸痛395.38±0.971.57±0.76＊△415.94±0.872.12±1.38*

由表2可见，2组治疗后烧心、泛酸、胸痛症状积分均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗组治疗后烧心、胸痛症状积分降低更明显（P＜0.05）。

2.4 2组胃镜疗效比较见表3。

表3 2组胃镜疗效比较例（%）

由表3可见，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组胃镜疗效优于对照组。2.52组治疗前后血清MTL含量比较治疗组治疗前60例，MTL（219.73±43.37）pg/mL，治疗后59例，MTL（336.94±81.45）pg/mL;对照组治疗前60例，MTL（221.41±41.69）pg/mL，治疗后58例，MTL（305.77±76.18）pg/mL。2组治疗后血清MTL水平较本组治疗前升高（P＜0.05），且治疗组升高更明显（P＜0.05）。

2.6 2组安全性指标2组治疗前后血、尿、粪常规，肝、肾功能均无明显异常，心电图未见明显变化。

3 讨论

RE是消化系统常见病，在酸性反流液的作用下食管黏膜出现炎症、糜烂、溃疡等病理表现。酸性反流液中包含胃液、胆汁。此病易反复，病程长，治疗难度较大。多数学者认为，抗反流防御机制减弱与反流物对食管黏膜攻击作用导致RE发病。食管抗反流防御机制主要有以下3个方面:食管下括约肌压力，食管的廓清能力及黏膜组织的抵抗力。当多种因素致使食管防御机制减弱时，黏膜就会受到反流物的刺激，并造成黏膜损害，反流物的性质、数量及其作用时间的长短和作用部位决定了食管黏膜的受损程度。现代医学主要应用抑酸药与胃动力药物治疗，但研究发现胆汁、胰液在反流性食管炎的发病中起重要作用，因此单纯抑酸治疗并不理想［4］。

食管下括约肌压力作为RE发病中的一个关键因素，其受胃肠激素的影响较大。胃肠激素中MTL在胃肠道功能调节中具有不可忽视的作用。MTL是直链多肽，由22个氨基酸组成，它由M细胞分泌，主要分布于十二指肠和上段空肠黏膜内分泌细胞中。作用于消化道平滑肌上的胃动素受体，促进胃肠收缩，加速胃排空及小肠分节运动，缩短食物在肠道的存留时间，提高食管下括约肌紧张性，增加食管下括约肌的压力［5］。真岩波等［6］研究发现，RE患者血液中MTL含量减少，胃排空减慢，对RE的发生有促进作用。张宏玲等［7］研究发现，RE患者空腹血浆MTL含量减低，并与食管下括约肌压力呈明显正相关。

中医学无RE病名，依据其临床表现将其归属于烧心、泛酸、胃脘痛、梅核气、噎膈等范畴。各医家对本病的认识不甚统一，汤建光认为本病属虚实夹杂，本虚标实，正虚则脾胃虚弱，邪实则痰浊瘀血互结于食管，痰瘀内结、胃气上逆是其根本所在［8］。马贵同认为，RE基本病机为胃失和降，酸水上泛;其病理特点常虚实夹杂，经久不愈，痰气瘀互结于食管是其最终结局，肺气上逆可影响中焦气机升降，故其病位在食管，属胃所主，与肝、脾、肺三脏关系密切［9］。张景岳在《杂证谟》中指出“吐酸、吞酸等证，总由停积不化而然。而停积不化，又总由脾胃不健而然”。食管上及咽喉，下连脘腹，属胃所主，胃为水谷之海，与脾互为表里，一升一降，共司受纳运化和输布功能。而脾胃运化与肝之疏泄有关，故本病病位在食管，与肝、脾、胃关系密切。发病由情志不畅、饮食所伤而致，肝失疏泄，致肝气郁结，郁而化热，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆，此为肝胃郁热型RE的关键病机。治疗以疏肝清热、和中降逆为基本原则。旋覆代赭汤出自《伤寒论》，我们临床应用旋覆代赭汤为基础方，另加牡丹皮、焦栀子、黄连、吴茱萸、当归、白芍药、柴胡、薄荷、白术、茯苓组方治疗。方中旋覆花味咸性温，主下气消痰，降气行水，有“诸花皆升，旋覆独降”之誉;赭石质重，有镇肝降逆之功，在方中的剂量明显小于其他药味，张仲景如此用药既是用其重镇降逆之功，又不损伤中焦之阳气;生晒参、炙甘草、大枣补中益气健脾，脾土健旺，有助于肝气条达，气机舒畅;半夏和胃化痰降逆。生姜于本方用量较重，寓意有三:一为和胃降逆，以增止呕之功;其二宣散水气，以助祛痰之效;其三制约赭石寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃。牡丹皮苦寒，色赤入血，可凉血活血，凉而不瘀，活血而不妄行;栀子泻三焦之火，兼可除烦。牡丹皮、栀子均可清热，但牡丹皮清热凉血，栀子清热泻火。黄连清热燥湿，泻火解毒，清心除烦;吴茱萸温中散寒，下气止痛，降逆止呕。以黄连之苦寒，泻肝经横逆之火，以和胃降逆，以吴茱英之辛热，同类相求，引热下行;当归、白芍药活血养血柔肝;柴胡、薄荷透表泄热，疏肝解郁，白术、茯苓健脾补气渗湿。诸药合用，镇降逆气而不伤胃，益气和中又不助痰。现代药理研究表明，旋覆代赭汤能够促进胃肠动力［10］;旋覆花具有抗炎、杀菌、抗氧化、抗凝血、抗肿瘤、降脂、降糖等多种生物活性［11］;赭石主要含有铁化合物及多种微量元素，阻止反流，保护胃肠黏膜屏障，果崇华等［12］研究发现中医中吐衄、呕吐等病症，如为胃气不降所致，应用赭石可收到很好疗效。

旋覆代赭汤加味治疗肝胃郁热型RE，无论从临床症状、中医证候，还是从胃镜表现来看，均取得良好的疗效，优于西药奥美拉唑镁肠溶片治疗。本研究中，治疗组治疗后血清MTL水平明显高于对照组，表明旋覆代赭汤加味可能通过调节MTL的分泌，使胃肠道运动功能增强，促进胃肠排空，减少胃内容物的反流，提高食管下括约肌紧张性及抗反流屏障功能，增强食管对胃反流物的廓清能力，从而对RE起到治疗作用。

［1］田升，邹晓平，邹多武，等.反流性食管炎流行率和危险因素分析［J］.临床消化病杂志，2004，16（3）: 136-137.

［2］中华医学会消化内镜学分会.反流性食管炎诊断及治疗指南（2003年）［J］.中华消化内镜杂志，2004，21（4）:221-222.

［3］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:364.

［4］朱爱勇，李兆申，邹多武，等.反流性食管炎85例胃酸及胆汁反流的同步监测［J］.第二军医大学学报，2001，22（3）:207-209.

［5］周世庆，宋玉环.胃动素对消化道动力的影响［J］.现代实用医学，2005，17（2）:122-123.

［6］真岩波，张淑红，孙晓辉.反流性食管炎患者血浆胃动素、胃排空时间相关性研究［J］.临床荟萃，2003，18（20）:1149-1150.

［7］张宏玲，王玉玲，慕仲元，等.反流性食管炎与非糜烂性反流病患者的食管动力酸暴露与胃动素结果的分析［J］.兰州大学学报:医学版，2010，36（4）:64 -67.

［8］宋俊健.汤建光教授治疗反流性食管炎经验简析［J］.实用中医内科杂志，2007，21（9）:23-24.

［9］李海霞.马贵同教授治疗反流性食管炎经验探析［J］.中医药信息，2004，21（4）:51-52.

［10］贾锐馨，李国永，席洪涛，等.大剂量旋覆代赭汤治疗脾胃虚弱型糖尿病胃轻瘫临床观察［J］.辽宁中医药大学学报，2012，14（9）:114-115.

［11］李香荷，黄虎，宋超，等.1-0-乙酰基大花旋覆花内酯及其衍生物的研究进展［J］.今日药学，2011，21（3）:133-137.

［12］果崇华，赵芳艺，赵釜饶，等.赭石的妙用［J］.黑龙江医药，2004，17（6）:460.

（本文编辑:习沙）