外侧L形切口跟骨钢板内固定术配合中药内服治疗跟骨SandersⅡ型骨折58例疗效观察

张智

（河南省洛阳正骨医院矫形骨科，河南洛阳 471002）

跟骨骨折是足部常见的跗骨骨折类型，约占全部跗骨骨折的60%左右，多由高能量损伤所致，常伴有全身其他部位或不同程度的损伤，常规钢板内固定能够使骨折复位，但手术并发症和手术创伤导致的局部血液循环障碍严重影响术后骨折的愈合［1］。2010-01-2013-01，笔者采用外侧L形切口跟骨钢板内固定术配合中药内服治疗跟骨SandersⅡ型骨折58例，并与外侧L形切口跟骨钢板内固定术配合常规治疗57例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全部115例均为我院骨科住院的跟骨SandersⅡ型骨折患者，随机分为2组。治疗组58例，男33例，女25例;年龄20～63岁，平均（44.6±6.7）岁;高处坠落致伤39例，交通车祸致伤11例，重物砸伤致伤8例;受伤至入院间隔3～24 h，平均（10.6±3.5）h;左侧跟骨骨折31例，右侧跟骨骨折27例。对照组57例，男32例，女25例;年龄19～63岁，平均（44.8±6.7）岁;高处坠落致伤38例，交通车祸致伤10例，重物砸伤致伤9例;受伤至入院间隔3～23 h，平均（10.7±3.5）h;左侧跟骨骨折30例，右侧跟骨骨折27例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断及排除标准参照《骨折》［2］中关于跟骨SandersⅡ型骨折描述，结合X线摄片、CT扫描或MRI检查确诊。排除手术禁忌证、双侧跟骨骨折、合并神经血管损伤、开放性骨折、二次骨折、糖尿病、妊娠期妇女、既往踝关节功能障碍、既往脊柱骨折或同侧胫骨骨折等功能障碍患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备入院后，所有患者立即完善实验室及影像学检查以明确诊断和骨折类型，抬高双下肢以快速减退肿胀，待无张力性水疱出现或皮肤皱褶实验呈阳性时可择期行外侧L形切口跟骨钢板内固定术治疗，患者取健侧卧位，行硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾、备皮及上气囊止血带。

1.3.2 对照组予外侧L形切口跟骨钢板内固定术。取跟骨后外侧做切口，切口呈L形达骨膜。将腓骨长短肌腱向前骨膜下缓慢推开，剥离骨膜并显露跟骨、跟骰关节及距下关节，取1根斯氏针从跟骨后打入，向后远端内翻牵引并外翻以复位载距突，撬拨复位距下关节面。然后施术者使用克氏针临时固定，确认Bohler角和Gissane角恢复。根据骨折情况行同种异体骨植入缺损的跟骨，然后使用预弯的跟骨钛板置入跟骨外侧面。施术者再经钢板内固定和松质骨螺钉钛板外固定，确认骨折复位及钛板位置满意后取出克氏针，并冲洗伤口、止血、放置引流管，关闭切口完成手术。术后24 h内常规静脉滴注抗生素以预防感染，适当抬高下肢以促进静脉回流，在康复医师的指导下行康复功能锻炼。

1.3.3 治疗组在对照组基础上，术后先予桃红四物汤加减，药物组成:桃仁、红花、熟地黄各20 g，当归、白芍药、川芎、乳香、没药、杜仲、续断、牛膝、甘草各10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次饭前30 min口服，共服15 d。后予独活寄生汤加减，药物组成:独活20 g，桑寄生、细辛、肉桂、防风、秦艽、杜仲、牛膝、熟地黄、当归、川芎、白芍药、人参、茯苓、甘草各15 g。日1剂，水煎取汁300 ml，分早晚饭后的30 min口服，共服3个月。

1.4 观察指标①跟骨Bolher角:采用跟骨侧位X线摄片测量手术前1 d、术后12个月末跟骨Bolher角变化;②手术并发症:记录术后手术并发症发生情况。

1.5 疗效标准参照改良Rowe跟骨骨折评分［3］评价术后12个月末骨折恢复效果，满分100分，包括疼痛（30分）、活动度（20分）、步态（15分）、活动（20分）及工作（15分）。总分90～100分为优，70～89分为良，50～69分为可，总分不足50分为差。总有效率=［（优+良+可）/总例数］×100%。

1.6 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组术前及术后12个月末跟骨Bolher角变化比较见表1。

表1 2组术前及术后12个月跟骨Bolher角变化比较°，±s

表1 2组术前及术后12个月跟骨Bolher角变化比较°，±s

与本组手术前比较，*P＜0.01;与对照组同期比较，△P＜0.01

组别n手术前术后12个月治疗组589.87±2.5628.90±2.89＊△对照组579.89±2.5524.46±2.86*

由表1可见，2组治疗后跟骨Bolher角均改善（P＜0.01），且治疗组改善情况优于对照组（P＜0.01）。

2.2 2组骨折恢复情况比较见表2。

表2 2组骨折恢复情况比较例

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。

2.3 并发症术后随访12个月，2组均无术后切口感染及皮肤坏死等近期并发症病例。治疗组58例，仅发生距下关节创伤性关节炎1例，手术并发症发生率1.72%;对照组57例，伤口延迟愈合1例，距下关节创伤性关节炎1例，关节僵硬1例，手术并发症发生率5.26%。2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

作为构成足弓的重要跗骨，跟骨为内外侧纵弓后部支点，在维持人体静态和动态姿势中具有非常重要的作用，与第1跖骨头和第5跖骨头三点共同构成负重支撑人体，其主要骨质为松质骨，高能量损伤后可导致压缩性或粉碎性骨折，严重影响距下关节稳定性，导致关节面出现不同程度裂隙和台阶。随着内固定技术的不断改进和对关节内骨折认识的不断深化，医学界越来越趋向于手术干预治疗跟骨SandersⅡ型骨折，以最大程度恢复跟骨高度、宽度及长度，保证跟骨关节稳定性以促进跟骨功能早期恢复［4］。

外侧L形切口跟骨钢板内固定术中科学选择手术入路和是否需植骨填充尚存争议。笔者选择外侧入路可充分显露跟距关节，便于在术中直视下有效复位关节面骨折，通过跟骨结节外侧区域入钉将跟骨前部、后关节面和载距突连为一体，在维持跟骨外形及促进骨折愈合方面具有非常重要的作用。国内部分学者认为跟骨骨折术中无需植骨，若植入骨块后可能存在妨碍关节面复位的风险，且可增加感染和植骨并发症的发生率［5］。笔者认为应根据骨折情况行同种异体骨植入缺损的跟骨，即骨折缺损＞1 cm3的跟骨骨折患者应行植骨，通过充填空虚可支撑塌陷关节面和骨块，同时促进提高跟骨Bolher角和骨折的早期愈合，与本研究2组患者术后均可提高跟骨Bolher角、促进骨折恢复结果基本一致。

中医学根据中医损伤机制认为跟骨骨折的发展分初、中、后3期，初期为损伤至术前，气滞血瘀，表现为肢体肿痛，治疗以活血消肿为主，与本研究减退肿胀，待无张力性水疱出现或皮肤皱褶实验呈阳性时可择期行外侧L形切口跟骨钢板内固定术观点基本一致。损伤中期为术后至出院前，瘀阻未散，同时内固定加重机体创伤，选用桃红四物汤加减，方中桃仁配伍红花以强力破除瘀血;熟地黄甘温，当归滋阴补肝，二药配伍养血调经;白芍药养血和营以强当归、熟地黄补血之功;川芎行气活血，乳香活血，没药散血，三药相兼合用能止痛、消肿、生肌;杜仲配伍续断、牛膝以补益肝肾;甘草调和诸药。综观全方，损伤中期祛瘀为主，兼以行气、活血，使瘀血去、新血生、气机通畅，促进骨折的早期愈合。损伤后期即出院至出院3个月末，术后2周复查X线能够看到骨折断端稳定固定，瘀血基本吸收完毕，患肢肿胀消退，但骨折愈合尚未坚实，其跟骨功能尚未完全恢复，治疗当以补气血、坚筋骨为主，选用独活寄生汤加减，方中独活、桑寄生活络通痹、祛风止痛兼养血和营;细辛搜风治痹;肉桂祛寒止痛，配伍防风、秦艽祛周身风寒湿邪;杜仲、牛膝、熟地黄合用以补益肝肾，强筋骨;当归、川芎、白芍药合用以补血活血;佐以人参、茯苓、甘草益气，气血旺盛而强化祛邪止痛之效。诸药配伍，共奏补气益血和坚骨壮筋之效。现代药理研究表明，独活寄生汤可促进成骨细胞增殖，促进骨折早期愈合和功能恢复［6］。本研究观察结果表明，治疗组跟骨Bolher角恢复效果优于对照组，治疗组骨折恢复总有效率优于对照组，且2组手术并发症发生率比较差异无统计学意义，证实了以上观点。

综上所述，外侧L形切口跟骨钢板内固定术配合中药内服治疗跟骨SandersⅡ型骨折效果确切，能够有效提高跟骨Bolher角和综合疗效，优于单纯外侧L形切口跟骨钢板内固定术，值得临床对作用机制继续研究和推广应用。

［1］耿捷，李朝晖，姚太顺.手术配合中药治疗跟骨SandersⅡ-Ⅳ型骨折180例［J］.中医药导报，2012，18（6）:94-95.

［2］荣国威，王承武.骨折［M］.北京:人民卫生出版社，2004:1225-1226.

［3］S Terry Canale，James H Beaty，等.坎贝尔骨科手术学［M］.王岩，主译.北京:人民军医出版社，2009: 3793.

［4］吴永贵，张蜀华.跟骨骨折的治疗概述［J］.中国现代医生，2012，50（6）:26-27.

［5］陈艳玲，张鹏.功能疗法配合中药治疗老年跟骨骨折32例［J］.中国中医急症，2012，21（2）:269-270.

［6］石印玉.中西医结合骨伤科学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:141.

（本文编辑:李珊珊）