亚低温联合通腑活血汤治疗原发性脑干出血61例

洪素妹 孙淑岩 郝晓 李学良 王力伟 王娜

（河北省乐亭县医院重症医学科，河北乐亭 063600）

原发性脑干出血是神经内科临床急危重症，起病急骤，病情进展迅速且凶险，预后较差，病死率高，虽然只占临床脑出血病例的8%～10%，但病死率最高［1］。主要临床表现为意识突然丧失、瞳孔缩小如针尖样、呼吸障碍、中枢性高热、眩晕、呕吐等。目前，随着头颅CT、MRI等影像学的发展，脑出血的诊断和治疗水平也有了很大提高。但临床上常用的脱水治疗只能降低脑出血后脑水肿导致的颅内压增高，却不能阻断脑水肿形成过程。而亚低温可通过多种作用机制及环节减轻脑水肿，降低颅内压，起到脑保护作用，在治疗脑出血方面具有良好的疗效［2-3］。原发性脑干出血属中医学中风范畴，中医学对中风的治疗历史悠久，并取得了较好的临床效果。我们采用亚低温联合通腑活血汤治疗原发性脑干出血61例，并与常规治疗61例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准依据文献［4］，并经头颅CT确诊为脑干出血［4］。

1.1.2 排除标准排除既往有脑血管病后遗症，合并有严重心、肺、肝、肾及严重糖尿病患者;由各种血液病、颅脑外伤、肿瘤脑转移、脑血管畸形等导致的脑干出血者。

1.2 一般资料选择2010-01—2014-12我院ICU原发性脑干出血患者121例，均发病后立即入院，随机分为2组。治疗组61例，男39例，女22例;年龄30～65岁，平均（48.05±11.23）岁;格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分［5］3～8分，其中3～5分40例，6～8分21例;既往有原发性高血压病史者54例，入院时血压高者58例，血压正常者3例;动态起病53例，静态起病8例;出血量2～8 mL，平均（6.0±3.1）mL;其中桥脑出血32例，延髓出血9例，桥脑延髓部出血14例，脑干出血破入脑室6例。对照组60例，男40例，女20例;年龄31～67岁，平均（49.38±13.52）岁;GCS评分3～8分，其中3～5分38例，6～8分22例;既往有原发性高血压病史者52例，入院时血压高者54例，血压正常者6例;动态起病54例，静态起病6例;出血量2～8 mL，平均（5.3±4.2）mL;其中桥脑出血31例，延髓出血12例，桥脑延髓部出血12例，脑干出血破入脑室5例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组予常规治疗，包括吸氧，脱水降颅内压，促进脑细胞代谢，纠正水、电解质紊乱，预防应激性溃疡，防治并发症及全身营养支持等综合治疗。患者有误吸、呼吸道分泌物多、呼吸不规则或并发肺部感染者，及时行气管插管或气管切开术，必要时呼吸机辅助或替代呼吸。

1.3.2 治疗组在常规治疗基础上予亚低温联合通腑活血汤治疗。亚低温治疗均于入院后6～ 24 h内进行。方法:应用HGT-200Ⅳ型亚低温治疗仪（珠海和佳医疗设备股份有限公司），将电子冰帽固定于患者头部，调节温度在-4～0℃，应用电子冰毯进行全身物理降温，将肛温控制在32～34℃，4～6 h内将患者体温降低到治疗温度。亚低温治疗期间予盐酸氯丙嗪注射液（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020559）25 mg、盐酸异丙嗪注射液（广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H44022111）25 mg，每日1次肌肉注射，以减少患者因低体温出现寒战、肌肉颤抖。持续3～5 d。患者意识清醒后停止亚低温治疗。治疗期间密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及患者对亚低温的全身反应，保护皮肤，以免发生压疮和冻疮，并注意监测心电图、水电解质、凝血功能及肝肾功能。度过脑水肿高峰期后开始逐渐复温，每2～4 h体温升高1℃，一般在12～24 h内使患者体温恢复至36.5～37.5℃。复温时先停用盐酸氯丙嗪及盐酸异丙嗪，再撤电子冰帽，最后撤电子冰毯。7 d后加用中药通腑活血汤，药物组成:大黄15 g，石决明30 g，郁金30 g，天麻10 g，石菖蒲15 g，瓜蒌20 g，地龙20 g，三七粉（冲） 5 g，羚羊角6 g，泽兰10 g，钩藤30 g，陈皮10 g，川芎10 g，丹参15 g，甘草5 g。加减:抽搐者加全蝎5 g、蜈蚣3 g、龙齿45 g、磁石45 g;痰涎壅盛者加胆南星10 g、竹茹10 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，昏迷者鼻饲。

1.3.3 疗程2组均连续治疗21 d后统计临床疗效。

1.4 观察指标观察2组治疗前后格拉斯哥-匹兹堡昏迷量表（GCSP）评分［6］、神经功能缺损评分［7］、血肿大小情况及住院期间死亡率。

1.5 疗效标准基本痊愈:功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级;显著进步:功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级;进步:功能缺损评分减少18%～45%;无变化:功能缺损评分减少17%左右;恶化:功能缺损评分减少或增多18%以上;死亡［7］。

1.6 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较见表1。

表1 2组临床疗效比较例（%）

由表1可见，治疗组总有效率高于对照组，死亡率低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组治疗前后GCSP评分、神经功能缺损评分及血肿大小比较见表2。

表2 2组治疗前后GCSP评分、神经功能缺损评分及血肿大小比较±s

表2 2组治疗前后GCSP评分、神经功能缺损评分及血肿大小比较±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗组（n=26）对照组（n=18）治疗前治疗后GCSP评分（分）5.10±3.68.30±3.5＊△4.60±3.207.20±2.80治疗前治疗后*神经功能缺损评分（分）13.37±4.326.25±3.43＊△14.42±3.869.46±3.54*血肿大小（mL）6.00±3.102.10±1.80＊△5.30±4.203.00±2.70*

由表2可见，治疗后2组GCSP评分均较本组治疗前提高，神经功能缺损评分降低，血肿缩小，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），且2组组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组情况优于对照组。

2.3 不良反应情况治疗组亚低温治疗期间，出现1例心率下降，心率46～50次/min;出现2例低钾血症，血钾为2.8～3.2 mmol/L。经对症处理后好转，均未出现严重低血压及凝血功能障碍等并发症。

3 讨论

脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。脑干出血量在3 mL以下者，死亡率70%左右;出血量在5 mL以上，死亡率90%左右;出血量在10 mL以上，死亡率100%［8］。脑干体积虽小，却是各种神经传导束必经之地，生命中枢所在，几乎参与了中枢神经系统的所有重要功能。因此，脑干出血更易造成脑功能损害，后果更严重。对此应该高度警惕，做到早期诊断，及时治疗，将其危害降至最低。高血压是脑干出血的主要原因。另外，脑干部位的海绵状血管及糖尿病引起的微小血管病变也是脑干出血的另一病因。研究认为，脑干出血的预后与出血量、出血部位及临床症状等因素有关［9］。临床上，亚低温是指28～35℃的体温［10］。研究表明，亚低温治疗对颅脑损伤具有良好的保护作用，能减轻高血压脑出血患者脑水肿，降低颅内压，防止神经细胞受损，且不产生严重并发症［11］，其脑保护的作用机制主要有:降低脑细胞能量代谢，降低氧耗，减少脑组织乳酸蓄积;抑制内源性毒性产物对脑细胞的损伤;保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压;抑制钙离子内流，阻断细胞内钙超载对神经元的毒性作用;减少神经细胞结构蛋白破坏，促进神经细胞结构和功能恢复;抑制脑损伤和缺血缺氧后的炎性反应［12］;抑制急性卒中患者炎症反应，增强免疫调节，保护脑神经细胞［13］;改善急性卒中机体应激激素紊乱，降低血糖，从而保护脑神经细胞［14-16］。亚低温实施越早，对脑组织的保护作用越明显。本研究结果显示，治疗组治疗后GCSP评分明显高于对照组，神经功能缺损评分及死亡率明显低于对照组，说明亚低温治疗具有脑保护作用，可以明显提高原发性脑干出血患者的生活质量。

陈竹碧等［17］研究显示，脑干出血多为中风之中脏腑证，为中医急症范畴。中医学认为，中风的基本病理改变为脏腑功能紊乱，阴阳失调，产生风、火、痰、瘀，导致气血逆乱，血溢脑脉［18］。其根本为肝肾阴虚，阴阳互不维系，加之外感风寒、过度劳累、情绪激动等各种诱因，导致气血逆乱，脑脉痹阻，血溢脉外。阳热偏胜，风火相煽，阳化风动，充斥三焦，腑气不通，浊邪上犯，直冲犯脑，蒙蔽清窍，病情加重。因此，脑干出血为本虚标实之证。中医理论认为“急则治其标”，临证急需通腑活血，通腑可使腑气通畅，浊邪不得上犯，气血逆乱得以纠正;活血可以祛瘀通络，离经之血得以循经而行。通腑活血汤以大黄通腑泄热;以川芎、丹参、泽兰活血化瘀，其中川芎为血中之气药，走而不守，能行能散，上达巅顶，下行血海，活血祛瘀;三七既能止血，又能化瘀，具有止血不留瘀、化瘀不伤正的特点，对脑干出血兼有血瘀者尤为适宜;加郁金行气活血;石菖蒲、瓜蒌化痰开窍，瓜蒌兼以润肠通便;天麻、钩藤、石决明、羚羊角平肝熄风;地龙清热熄风，通经活络而行血，气血同治;陈皮理气健脾，燥湿化痰;甘草调和诸药。方中各药相互配伍，腑气得通，瘀血得去，离经之血得消，痰浊得化。研究认为，活血化瘀方药不仅可以促进血肿吸收，减轻脑水肿，降低颅内压，而且还能改善脑组织血供，促进神经功能恢复等［19］。

本研究结果显示，亚低温联合通腑活血汤治疗原发性脑干出血，可显著降低患者致残率及病死率，提高日常生活能力，促进血肿吸收，疗效优于单纯西医常规治疗。因此，我们应充分利用中医药优势，中西医结合，最大限度地发挥其在治疗急危重症中的作用。

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（本文编辑:曹志娟）