风险管理对白血病患者PICC护理效果的影响

风险管理对白血病患者PICC护理效果的影响

李娟, 叶海瑛

(江苏省淮安市第二人民医院 血液科, 江苏 淮安, 223002)

关键词:风险管理; 白血病; 经外周静脉置入中心静脉导管

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是经肘部贵要静脉、头静脉、肱静脉、肘正中静脉、颈外静脉等穿刺置管，将导管尖端置于上腔静脉下1/3段到上腔静脉至右心房交界处的深静脉置管技术[1]。PICC留置时间较长，可有效缓解反复静脉穿刺所致的疼痛，减少化疗药物对正常组织及血管的刺激，从而保证治疗顺利进行[2]，但导管维护中存在的各种因素容易诱发并发症，甚至造成非计划性拔管，不仅增加了患者的经济负担和痛苦，还对预后造成一定影响[3-4]。因此，如何对PICC维护进行风险管理，预防不良事件的发生，减少风险事件成为护理管理者关注的焦点。本研究分析了白血病患者留置PICC期间可能出现的风险，并施行风险管理方法，取得了良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2013年6月—2014年8月淮安市第二人民医院血液科收治的行PICC白血病患者98例作为观察组，其中男54例，女44例；年龄10～63岁，平均(45.5±10.4)岁；急性淋巴细胞白血病39例，急性非淋巴细胞白血病59例。另选本院2012年5月—2013年5月接受PICC置管治疗患者70例作为对照组，其中男39例，女31例；年龄12～68岁，平均(43.5±11.4)岁；急性淋巴细胞白血病32例，急性非淋巴细胞白血病38例。2组性别、年龄等一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

对照组给予常规护理，观察组施行风险管理方法，具体包括: ① 风险管理小组组建。小组由护士长、责任护士、科室年资护士组成，均有3年以上PICC置管及维护培训经验; ② 风险分析和评估。分析对照组置管期间发生的不良事件，以此进行参照。PICC操作前，全面评估患者全身状况、血管情况，对穿刺前、中、后PICC导管留置可能发生的风险进行分析和评估; ③ 风险告知。告知患者置管的目的、要求、置管中配合PICC 导管的材质、价格、置管后维护费用及可能发生的风险和处理方案等，要求患者签署知情同意书，注意医生、护士解释要一致，方可进行置管操作; ④ 加强PICC相关培训。根据卫生部医政司要求“加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全”，严格制定具有法律效应的PICC置管技术制度，置管前加强护理人员PICC置管相关理论知识，并进行规范化培训，防止反复穿刺给患者带来的痛苦，尽量减少并发症的发生[5]。此外，对患者实施PICC系列讲座，宣传相关方面的健康教育，以提高患者的信任和依从性; ⑤ 防范穿刺点渗血。严密观察穿刺点置管24 h后有无渗血情况以及加压包扎后穿刺点皮肤、指甲色泽、温度变化等情况，防止加压包扎压力过大而引起的血液循环障碍; ⑥ 防范感染。严格按照无菌技术进行置管操作、输液、敷贴、封管等，操作前进行彻底消毒、清洗双手。穿刺点在置管24 h进行换药，后期酌情2～3 d换1次。若穿刺点敷贴污染、汗湿、松脱时，应及时予以消毒更换，以保证穿刺点干燥、无脏污。PICC导管末端肝素帽每周更换1次，每次输液前应严格消毒。如果发生局部糜烂，应立即做细菌培养，给予全身抗感染治疗，局部可用利凡诺、硫酸镁加激素交替使用[6-7]; ⑦ 封管。输液完毕后，用10 mL肝素生理盐水脉冲冲管，然后正压封管，对于化疗间歇期末输液患者应每周正压封管1次。封管时，剩余肝素生理盐水 应边推注边撤注射器，防止血液反流堵塞导管; ⑧ 防范导管堵塞。若出现堵管，可用肝素钠或尿激酶进行再通，不可强行用药或封管，不可向管腔内推注溶栓药，防止血栓脱落形成血管栓塞; ⑨ 风险控制。每周对小组工作进行1～2次检查，将结果进行整理汇总，最终由护士长对小组工作进行检查，并每月召开1次PICC风险管理会议，对现有或潜在的风险进行反馈、总结和分析，从而提出有效的防范措施。

1.3　观察指标

观察2组机械性静脉炎、导管相关感染、静脉血栓形成、导管堵塞、穿刺点感染等不良事件发生情况；记录2组患者护理满意情况。

1.4　判定标准

采用本院自行设计的调查表对患者满意度进行评价，出院前1周由护士长安排发放，并回收、综合评估。调查表包括11项，每项分为非常满意、满意、基本满意、不满意4种，以(非常满意+满意+基本满意)计算满意度。

2结果

2.1　2组不良事件发生情况比较

2组首次PICC置管成功率均为100%，不良事件主要为机械性静脉炎、导管相关感染、静脉血栓形成、导管堵塞、穿刺点感染。观察组PICC置管总不良事件发生率为15.31%，对照组高达28.57%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组不良事件发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2　2组满意度比较

观察组非常满意40例(40.82%), 满意35例(35.71%)，基本满意21例(21.43%), 不满意2例(2.04%)，满意度为97.96%; 对照组非常满意25例(35.71%)，满意12例(17.14%), 基本满意24例(34.29%)，不满意9例(12.86%)，满意度为87.14%。观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

白血病患者治疗时间长，经静脉输注药物多，因此易发生化疗药物外渗、血管壁硬化、血管脆性增加、管腔狭窄、血管弹性降低等并发症[8-9]。PICC是目前常用的静脉化疗通道，其顶端定位于上腔静脉或锁骨下静脉，化疗药物经PICC可直达中心静脉，药物渗透压及浓度迅速降低，从而避免了对外周血管的破坏和局部皮肤的刺激。虽然PICC并发症发生率较低，但在长时间导管留置过程中出现的感染、静脉炎、导管堵塞等并发症不容忽视[10-11]。

风险管理是对护理服务中现有及潜在风险进行识别、评价和处理。实施风险管理可减少风险事件，从而减轻对患者和医院造成的危害及经济损失。风险识别是确定何种风险可能对事件产生影响，最重要的是量化不确定性的程度和每个风险可能造成损害的程度，是护理风险管理的基础。潘春秋等[12]认为，PICC置管患者的风险因素包括基础疾病的影响、患者对PICC 置管的依从性、PICC 置管并发症的影响、护理行为所致的风险、医护人员的法律意识等。

在实施风险管理时，最关键的是采取积极措施预防风险事件的发生，即风险预防。本研究所选护士均为具有3年以上PICC置管及维护经验的资深护士，对风险预见能力较强，因此避免了护士专科能力差异对白血病患者造成的影响。此外，由于风险管理对患者实施面对面的宣传教育讲座，建立了患者与医护之间的信任，减少了医患纠纷，并受到患者的高度认可，从而提高了患者对于医护工作的满意度。本研究2组患者首次PICC置管成功率均为100%；观察组患者实施风险管理后，PICC置管总不良事件发生率显著低于对照组，且满意度高于对照组，说明实施PICC置管及维护风险管理可减少置管过程中不良事件的发生，从而为患者提供安全的护理服务。

参考文献

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[5]白献红, 王励, 秦莹, 等. 风险管理在急性白血病患者PICC护理中的应用[J]. 护理管理杂志, 2014, 14(9): 669.

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[11]陈燕. PICC在急性白血病患者化疗中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2012, 18(28): 113.

[12]潘春秋, 韦彩捌, 覃美凤. PICC置管患者的风险管理[J]. 当代护士, 2014, 5: 126.

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11523833)

收稿日期:2015-06-27

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)22-108-02

DOI:10.7619/jcmp.201522036