老年照护服务：扩大资源并优化配置＊

何文炯

随着人口老龄化进程，我国老年保障体系建设日益受到重视，并有实质性的进展。从现行制度安排看，以保障基本生活资料购买能力为目标的基本养老保险制度已经建立，以保障基本医疗服务为目标的基本医疗保险制度也已建立，今后的任务主要是完善这两项制度，增强其公平性、可持续性和制度运行效率。相对而言，老年照护服务①最为薄弱，不仅现实矛盾突出，未来趋势更令人担忧。随着人口老龄化、高龄化和家庭小型化，我国老年保障体系建设的重点，将从经济保障为主转向经济保障与服务保障并重的阶段。

一般认为，老年照护服务的提供，主要通过社会福利制度的安排来解决。因而，从较长一个时期来看，我国政府主要通过兴办社会福利事业，例如发展养老机构、发展社区居家养老服务等，增加老年照护服务供给，提高老年服务保障水平。然而，供给的增加总是跟不上需求的增长，缺口越来越大。与此同时，政府财政在这一领域投入持续增多，但群众的意见不仅没有随之减少，反而有所增加。这就使我们不得不去思考更深层次的问题，重新评价老年照护服务资源配置的效率，重新审视我们的体制和机制，并努力创新改进之。

现实矛盾：资源不足且配置不合理

在我国老年保障体系建设的过程中，前些年的重点虽然是基本养老保险和基本医疗保险，但在老年照护领域也有不少投入，包括财政的直接投入和土地、税收、价格政策和信贷支持等间接投入，老年照护服务事业因此得到较大发展。但总体上说，老年照护服务的供给与不断增长的需求不相适应，尤其是与日益严峻的人口老龄化、高龄化趋势不相适应。具体地说，有两大问题，一是老年照护服务的资源不足；二是资源配置不合理。

所谓资源不足，主要是指老年照护服务的资源动员能力不足。目前，老年照护服务主要依靠家庭。面对日益弱化的家庭照护服务能力，社会化的老年照护服务需求持续增长，但这种服务的提供，主要是政府投入，民间资源没有充分调动，市场机制还没有充分发挥作用。尽管政府投入连年增长，但供求矛盾依然很突出，例如，居家养老，住宅设施、社区设施不适应，医疗服务、照护服务、心理疏导等服务跟不上，许多服务无法顺利获得。保姆越来越难找，找到好保姆更是难上加难。机构养老，总量不足，尤其是随着失能老年人的增加和家庭规模的缩小，养老机构的数量和床位以及服务质量都无法适应需求。地段和服务较为满意的养老院床位异常紧张，需要排队等待十年以上甚至几十年的报道常见于报端。不难想象，现在不适应，未来更不适应。这里的关键是，目前缺乏一套有效的动员机制，让更多的资源进入老年照护服务领域，特别是能够让民间资源进入这一领域的机制，例如，老龄产业如何发展，现在还没有真正破题。如何使民办养老机构有一个宽松的生存发展环境？目前还缺乏有效的办法。如何使得居家老年人能够方便快捷地购买到照护服务，更是一个崭新的课题。

所谓资源配置不合理，是指在已经进入老年照护服务领域的资源，其配置不合理，公平性不够，效率也不高。从公平性看，老年照护服务资源在人群之间、区域之间、城乡之间的配置失衡，少数人占用大部分资源，有限的资源被少数人享用，大量的老年人享受不到社会化的照护服务，尤其是未能享受到政府提供的老年照护服务。因此，在老年照护服务领域，基本公共服务均等化的任务还很艰巨。从资源配置的效率看，也有很多问题：一是重机构养老、轻居家养老。在居家养老与机构养老之间，现有的资源投入在机构养老方面比较多，在居家养老方面投入相对比较少。然而，无论是现在还是将来，居家养老应该是主流的养老方式。二是养老机构入住“冷热不匀”。有些养老机构门庭若市，一床难求。而有些养老机构是门可罗雀，冷冷清清。我和我的同事专门做过调查，许多养老院的床位空置率很高，资源浪费严重。三是养老机构的区域布局不合理，一些地方把养老院规划在边远的地段，不适合老年人居住。许多领导虽然重视养老机构的发展，但舍不得把市中心的地块拿出来盖养老院，只得把养老院安排到山沟沟里。四是养老机构中护理型床位偏少。据调查，现在养老机构入住的主要是生活基本能自理的老年人，很少有失能老年人。从养老机构设立的宗旨看，主要应该收养生活自理能力较弱且家庭无法照顾的老年人，凡生活能够自理或家庭有能力照顾的老年人，应当鼓励其居家养老。然而，现有的养老机构中，护理型的床位比较少，护理型的机构更少。因此，优化老年照护服务资源配置，已经成为一个重大的课题。

尊重市场规律，提升资源动员能力

未来一个时期，我国经济社会将加快转型发展，尽管经济发展进入“新常态”，城乡居民收入水平仍将有进一步提高，居民消费将从“生存型”向“发展型、享受型”升级，老年居民对照护服务及其质量会有更高的期待。目前，老年人所需要的社会化照护服务无法得到有效满足，养老机构床位总量不足、结构不合理，能够支撑居家养老的社会化照护服务更是不足，因此，需要通过体制改革和机制创新来破解这一系列难题，其核心是尊重价值规律，充分运用市场机制，全面提升老年照护服务资源动员能力。

（一）吸引民间资源进入老年照护服务领域

从全社会的资源配置来看，目前，用于老年照护服务的资源不足，因而需要寻找一种有效的机制，把老年照护服务资源这块“蛋糕”做大，使资源能够更多地进入老年照护服务这一领域。从国际经验看，老年照护服务需要政府资源、社会资源和家庭资源的有机整合。从我国的情况看，重点是如何调动社会资源。因此，要充分利用市场机制，撬动能够让更多社会资源进入老年照护服务领域的杠杆。这里的关键是两个：一是市场机制，二是民间力量。在市场经济条件下，市场机制无时不刻在起作用，调动社会资源必须尊重市场规律。然而，这几年我们在推动社会化老年照护服务事业发展的过程中，并没有充分注意这一点，因而社会资源动员不够。例如，由市场提供的居家养老服务不够，民办养老机构发展不快。民间力量是指两个方面，一是营利性老年照护服务，二是非营利性老年照护服务。这两类照护服务，近几年发展都不快，因为他们与公办机构所提供的老年照护服务处于不平等的地位，有时甚至还受到某些歧视，这种不平等的竞争，影响了民间老年照护服务业的发展。所以，尊重市场规律、建立平等竞争机制、营造全社会支持老年照护服务的氛围，是促进民间老年照护服务业发展、从而也是调动社会资源进入老年照护服务领域的重要条件。

（二）加快发展市场化居家照护服务

多年来，在各级政府的重视和支持下，社区养老服务，特别是城镇社区养老服务得到较快的发展。今后，需要继续通过“星光老年之家”，以孤寡、独居、困难、残疾和高龄等五类老人为工作重点，面向社区老人，提供各类服务；通过全科医生网络，为老人配备家庭责任医生，实行定期健康探视；逐步推广应用紧急救助服务，为“空巢”老人安装求救求助呼叫器；为低收入老人提供定额免费的装修及家电家具，美化亮化老年人家庭。在此基础上，适应老年人需求，不断创新社区居家养老服务项目和方式。

更重要的是，应该加快发展市场化的居家照护服务。要引入市场机制，打破社区行政界限，通过税收减免和相关补贴政策，鼓励企业在一定区域内提供更加高效的老年照护服务，以满足老年人的需求。例如，鼓励生活服务企业、家政服务企业等发展老年照护服务。建立评估机制，经过认证后，给予税收优惠、职业培训补贴等。在现有税收政策不作调整的情况下，需要扩大税收优惠政策的覆盖范围，吸引更多的民间资本参与居家照护服务供给。对居家照护服务供给达到一定规模的生活服务企业、家政服务企业给予税收优惠政策，鼓励这些企业拓展服务内容和项目（如上门做家务、聊天解闷、配散步和其他应急服务等）。

发展居家照护服务，需要注意城乡统筹协调发展。与城镇相比，农村居家照护的社会化服务供给明显滞后，但农村老年人的社会化照护服务需求在快速上升。事实上，随着城市化进程的加快，农村的老龄化程度已经高于城镇，且农村家庭的老年照护服务能力下降速度快于城镇。因此，农村的居家照护服务要加快发展，老年照护服务的资源要向农村倾斜，向欠发达地区倾斜，向贫困人群倾斜。在城镇，居家照护服务要增加项目、提升水平，更要注意辐射和带动农村社会化老年照护服务的发展。

（三）积极扶持民办养老机构的发展

目前，我国养老机构以公办为主，民办的养老机构发展缓慢，已经办起来的民办养老机构亦是步履维艰，这需要引起高度重视，特别是给予明确的法律地位和必要的扶持条件，包括各种支持政策，如准入门槛、土地政策、税收政策等。逐步降低养老服务机构建设准入门槛，简化养老服务机构审批程序；确保养老服务机构建设用地，包括营利性养老服务机构。营利性养老机构建设和运营项目规费等享受与非营利性养老服务机构同等优惠政策。民办养老机构享受与公办养老机构同样的财税、金融、土地、价格、人才等扶持政策，在用电、用水、用气方面也与公办养老机构执行同价的政策。

在各项政策全面落实到位之前，发展公建民营和民办公助型的养老机构是一种值得推荐的模式。对公建民营养老机构，在运营主体的遴选上实行竞标制度，入选运营主体允许在适度范围内获取盈利，养老服务机构相关资产的所有权和处置权属于国有。鼓励探索养老服务机构新的利益分配机制。对民办公助养老服务机构，提供建设补贴和服务补贴。同时，要积极推进养老机构公办民营的改革。鼓励非公有制经济参与社会福利养老单位的产权制度和经营方式的改革，可以依法将经营权以承包、租赁、出让、委托经营、参股等方式转给企业、社会组织或个人以及外资等市场主体，由市场主体按照自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束的原则为老年人提供养老服务。

此外，要控制和逐渐缩小公办养老机构的数量和规模，逐步增加政府向民办养老机构购买服务的比重。近年来，某些地区已经决定不再新增新建公办养老机构，这是值得称道的。

（四）着力培育老年照护服务队伍

人力资源是第一资源。与家庭照护服务不同，社会化的老年照护服务需要专业化，包括硬件和软件的专业化，其中最为重要的是照护服务人员的专业化。然而，我们的现状与之差距甚远，关键是这支服务队伍的专业化程度低，由此造成其经济收入低、社会地位低、风险保障水平低。因此，要尽快改变这种情况，吸引优秀劳动力进入这个行业。要把老年照护服务队伍的专业化建设放到重要地位，把从事老年照护服务作为三百六十行中的重要一行，明确其职业素质要求、薪酬标准，并落实其相应的社会保险和福利待遇。同时，还要培育志愿者队伍，形成有效的激励机制和风险保障机制。一要制定老年照护服务队伍培养规划，进一步明确老年照护服务队伍培养的主要目标、重点任务、政策措施和方法步骤，整体推进老年照护服务队伍建设。二要建立健全老年照护服务教育培训体系，完善老年照护服务从业人员培训制度，对从事老年照护服务的工作人员，包括对为老年人服务的家政人员、志愿者、社工等进行有效的培训。当前的重点是要通过职业培训提高居家养老服务人员家政服务、医学常识等专业素质，政府对居家养老服务人员的专业化培训要进行补贴，同时，有计划地在高等院校和中等职业学校增设养老服务相关专业和课程。三要完善老年照护服务人员使用制度，建立健全岗位管理、岗位考核与人员退出制度，合理配备工作人员，严格人员管理制度。特别要鼓励各类居家养老服务机构和组织优先招聘失业人员、享受最低生活保障待遇人员和农村转移就业登记劳动力，从事居家养老服务工作，符合职业培训补贴政策条件的人员，按照相关规定提供免费或优惠培训。四要健全激励保障制度，制定老年照护服务人员薪酬指导政策和奖励政策，切实改善老年照护服务工作人员的工资收入和福利待遇。建立养老护理员职称评聘体系，实行护理员职业技能等级与职务晋升、待遇相挂钩。研究制定优惠政策和措施，积极鼓励大中专院校和护士专科学校毕业生到养老服务机构、企业和社区从事老年照护服务工作。

保障基本需求，增强服务公平性

我国现阶段老年照护服务资源不足，既要扩大规模，更要合理配置。这不仅是为了提高资源利用的效率，更是为了实现社会公平。基本养老保障是一项基本公共服务。过去，我们把基本养老保险作为基本养老保障的重点，随着时代的进步，我们应该把老年照护服务列入基本养老保障的范畴。事实上，《国家基本公共服务体系“十二五”规划》已经体现这一精神，其中第六章“基本社会服务”中就有“基本养老服务”的内容，其重点是老年照护服务，明确规定了其服务对象、保障水平、责任主体、资金来源和发展目标。所以，我们需要进一步明确界定老年照护服务领域的基本公共服务，以有效的途径和方法切实推进并逐步实现均等化。

社会化的老年照护服务可以由政府直接提供，也可以由民间机构提供。但是政府所提供的老年照护服务属于基本公共服务，这类服务是基于老年人的基本权利和政府基本责任而确定，是政府对于每一位老年人应尽的责任，不分人之贵贱，人人公平享有，所以应当以社会公平为原则，以实现均等化为基本目标。然而，现阶段政府提供的老年服务并没有覆盖全体老年人，且其均等化程度很低，保障过度与保障不足、保障缺失并存，一部分人以廉价的成本获得政府所提供的良好的照护服务，一部分人则无法从政府那里得到本应得到的照护服务。因此，需要设计一套有效的机制，让每一位有需求的老年人都能够得到相应的照护服务，而这种服务应当具有合理性。这里所说的“合理”，包括服务规格、提供主体和资金来源等。而判断合理与否的标准，是社会公平和资源利用效率。

老年照护服务体系由多个要件组成，包括服务人员、服务设施、服务技术、资金来源等，筹资机制设计是其中的核心之一。最近20年来，学界有不少关于在我国发展长期护理保险的研究，政府部门和社会舆论也十分关注，有的朋友明确提出建议建立社会保险性质的长期护理保险制度。然而，我们需要注意到，护理保险是技术复杂、成本较高的一项保险②，而且日本等国家和地区的护理保险制度实践中出现了困难，表现出这项社会保险制度的一些缺陷，因而我国未必急于推行。如果采用普惠的公共福利模式，成本将是较高的。因此，建立老年照护服务补助制度③，作为针对困难老年群体的一项补助政策，带有救助性质，可能是具有较强操作性的。实施这一制度，有益于增加老年照护服务的有效需求。事实上，相当一部分低收入家庭的老年人迫切需要社会化老年照护服务，但无力购买，而实行老年照护服务补助制度将有助于提高他们的购买力。至于护理保险，则以补充保险方式实施，由商业保险或互助合作保险组织办理，老百姓自愿选择。

老年照护服务补助制度是指政府对于满足一定条件的老年人发放补贴，用于购买社会化的老年照护服务，包括居家养老服务和机构养老服务，此项经费全部由财政承担。建立这项制度，有利于政府履行基本养老服务职责，有利于增加老年照护服务有效需求，也有利于改进政府在老年照护服务领域的投入机制。过去，政府对于老年照护服务也有不少投入，但主要采用补供方的办法，且以补助养老机构为多，属于“暗补”。从实际效果看，这种方式带有明显的弊端。建立面向服务需方的补贴机制是增加需求的有效途径。这将有利于财政资金使用效益的提高和老年照护服务市场的健康发展，也可以体现对老年人选择权的尊重。由老人自主选择养老机构，客观上使得老年照护服务提供主体有竞争的压力，迫使他们根据老年人的需求，想方设法改进服务质量，丰富服务内容，有利于其优胜劣汰。

从政府基本养老服务的职责出发，老年照护服务补助制度应当是一项面向全体老年人群的普惠性制度。但是，老年人的身体和家庭情况千差万别，其照护服务的需要不同，因而政府对于不同的老年人承担不同的责任，提供不同程度的补贴。为了提高财政资金使用效率，从社会公平的原则出发，政府提供的老年照护服务补助对象主要有两类：一是家庭经济困难的老年人，二是作为优抚对象的老年人。享受老年照护服务补贴的对象，需要通过一套科学合理的评估办法来确定，其主要标准是老年人的失能程度、家庭经济状况和家庭照护能力。在制度实施之初，建议先在农村“五保”老人、城镇“三无”老人和优抚对象中施行，前两类老人没有劳动能力、没有收入来源、没有法定赡养人或者其法定赡养人无赡养能力，应当由财政全额补贴，而优抚对象是为国家做出牺牲和贡献的特殊群体，对他们的保障标准要高于一般社会成员，应确保优抚对象的生活水平高于当地社会成员的平均生活水平。当然，如果上述老年人已经进入了集中供养的机构，则其补贴就直接补给养老机构，相当于其个人已经拿到补贴，并购买了机构养老服务。

无论是政府直接提供的老年照护服务，还是由民间各类营利或非营利组织提供的老年照护服务，都要讲求效率，都应当采取有效的供给模式。因此，政府主导提供的老年照护服务可以由政府直接提供，也可以通过购买服务的方式，由市场提供。从这几年的实践看，在加强老年照护服务体系建设的过程中，政府主要通过政府部门或其下属事业单位，或通过其直接支持下的社区组织提供养老服务，而通过市场提供的老年照护服务相对较少。总体上看，这样的供给模式有三个方面的缺陷，一是效率不够高，二是公平性受到质疑，三是老年人的选择权受到限制。因此，改革的方向是老年照护服务供给以市场为主。还有一点值得注意，目前政府在老年照护服务领域的资源投入以补供方为主，今后应该逐步转变为以补需方为主。事实上，补需方的效率要比补供方要高，而且更为公平。因此要学会利用市场机制，要充分发挥NGO、NPO组织的作用，还要积极推行政府购买老年照护服务。

明晰政府职责，营造发展环境

保障和改善民生是服务型政府的基本职责，也是促进经济发展方式转变的有效手段。作为民生领域的一个重要项目，加强和改进老年照护服务需要从经济社会发展的全局出发，充分发挥家庭、企业、社会组织和政府等社会各主体的作用，实现多元共治，这里的关键是明析政府职责，营造老年照护服务健康发展的环境。

对于老年照护服务，政府负有重要责任，并能发挥重要作用，关键是政府如何定位。如果政府定位准确，则老年照护服务资源就能够得到优化配置，老年照护服务事业就会健康发展。反之，如果政府定位不准确，其责任边界不清晰，则政府或者很累，或者投入虽多但产出很低，甚至引来更多的矛盾。从这几年的实践看，各级政府在老年照护服务领域投入不少，但其收益、其社会效应并不与之相称。所以，一定要明确政府与家庭、政府与市场、政府与社会的关系，要把政府的责任清晰地加以界定，即要明确政府管哪些事情，管到什么程度。在市场经济条件下，政府在整个老年照护服务体系中的职责，一是直接主导提供基本的老年照护服务；二是通过建立规制，实施监管，并通过一定的政策鼓励和引导民间老年照护服务事业发展，使各类老年人能够得到与自己经济地位和购买能力相适应的个性化的老年照护服务，这种服务来自于民办的老年照护服务机构，包括营利性的和非营利性的。

老年照护服务是一项长期的事业，需要在充分把握未来发展趋势的基础上，制定长远的发展规划，统筹协调各项政策，形成合力，优化资源配置，提高服务水平和效率。这些年来，尽管各级政府印发了推进老年照护服务体系建设的不少文件，但由于缺乏系统的总体规划，导致政策之间衔接不到位，甚至有不少政策无法落实到位。部分领导干部和有关部门对人口老龄化、高龄化、家庭小型化及由此带来的社会问题认识不到位，尤其是对政府在老年照护服务体系建设中所扮演的角色定位不准，致使实践中政府既有“缺位”、又有“越位”，因而老年照护服务体系建设未能有突破性进展。因此，要根据老年照护服务发展的思路和重点，加强规划和统筹。一要明确老年照护服务在整个经济社会发展中的定位。充分考虑人口老龄化和基本公共服务体系建设的背景，将老年照护服务纳入国民经济社会发展规划。二要明确老年照护服务发展的重点。从国际经验和我国国情出发，要把发展居家养老服务作为重点，并将其纳入城乡社区建设规划。三要根据人口和家庭结构变化趋势，研究机构养老服务需求变化趋势，预测养老机构和床位的总量和结构，制定建设规划，同时，合理布局养老机构的规模和选址，并将其纳入国土利用规划，完善支持老年照护服务发展的土地政策。四要健全财政投入保障机制，对于政府直接提供和通过购买老年照护服务所需的财政经费，需要全额纳入财政预算，并根据老年人数和需求变化建立相应的调整机制，确保稳定增长。

要制定实施养老服务行业规范。随着社会化老年照护服务比重的提高，制定和实施老年照护服务行业规范势所必然。因为家庭养老以亲情为基础，每家每户各有各的生活方式，因而各有各的老年照护服务方式，呈现出多样性和个性化，且很少有社会性的矛盾和争议。社会化老年照护服务方式进入，照护服务的统一性与老年服务需求的个性化之间存在着矛盾，这不仅影响老年人生活质量，而且会增加服务成本，甚至增加法律纠纷，处理不当则可能成为社会性矛盾。因此，必须制定和实施一套行之有效的行业规范，以确保服务质量、保障老年人权益，并清晰界定养老服务提供者的责任，从而降低其职业风险。一是行业准入规范，包括服务机构准入标准和退出机制，服务人员从业资质等。二是养老机构建设标准，包括设备设施要求，人员配备要求和管理规则等。三是服务规程，包括服务工作流程、服务标准、收费标准等。四是老年照护服务质量评价机制，包括评价指标体系的建立和多维度评价方法的运用。

为此，需要建立老年照护服务行业自律组织，积极协助政府部门，制定行业标准，进行资质评估，开展行业自律，加强老年照护服务机构规范化建设。要积极创造条件，推行老年照护服务机构ISO9001质量体系认证，切实提高服务质量。政府和行业自律组织根据评估结果对居家养老服务和机构养老服务进行分级定位，并向社会公布评估结果，接受社会监督。关于服务质量的评估，应当逐步引入第三方评估，以增强独立性、客观性，提高公信力。

①这里所说的照护服务不包括医疗过程中的护理服务，医疗护理服务可以纳入医疗保障范畴。

②赵亚男：《护理保险制度财务可行性研究》，《浙江大学硕士论文》，2012年6月。

③何文炯：《老年照护服务补助制度与成本分析》，《行政管理改革》2014年第10期。

1.本研究课题组：《发展中的老年保障事业：制度与政策》，浙江大学出版社，2013年。

2.潘屹：《优化整合城乡资源，完善社区综合养老服务体系——上海、甘肃、云南社区综合养老服务体系研究》，《山东社会科学》2014年3月。

3.宋言奇：《资源整合视域下的社区养老服务业发展——苏州实践》，《南阳师范学院学报》2011年第4期。

4.韦宇红：《我国城市社区养老服务资源有效供给问题研究》，《理论导刊》2012年第2期。

5.何文炯、杨翠迎、刘晓婷：《优化配置 加快发展——浙江省机构养老资源配置状况调查分析》，《当代社科视野》2008年第1期。