帮助吸烟患者进行戒烟的方法选择



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帮助吸烟患者进行戒烟的方法选择

澳大利亚烟草管控取得了很大进展。人群吸烟率也随之下降。目前，14岁以上人群中约有15%为每日吸烟者。但是对于一些特殊群体，尤其是澳洲原住居民及托雷斯海峡岛民，其吸烟率则更高。同时，吸烟在患有心理疾病的人群中也十分常见。虽然整体吸烟率有所下降，但是相较于其他行为危险因素，吸烟依旧是导致疾病发生的主要原因。通常来讲，吸烟者比不吸烟者的寿命要缩短10年，且60%的长期吸烟者会过早地死于某一种吸烟相关疾病。大多数吸烟者具有尼古丁依赖性，对于他们来讲，吸烟可以被看作一种需要持续关护的慢性疾病。

5A方法

5A方法为医生们提供了一个构建戒烟支持的构架。5A方法的构成要素为：问诊(Ask)、评估(Assess)、提供建议(Advise)、协助(Assist)及安排随访(Arrange follow-up)。详见图1。其主要特征为：

·问诊(Ask)：定期询问所有患者是否吸烟，并进行病案记录。

·提供建议(Advise)：清楚明白地建议所有吸烟者戒烟，如告诉他们“戒烟对于你的身体健康是最有益的”。

·评估(Assess)：评估每位吸烟者对于戒烟的态度可以帮助医生就患者需求及戒烟阶段的变化提供更加合理的建议。同时也需要评估患者对于尼古丁的依赖性，这对于治疗有指导作用。评估其他一些相关因素，如患者心理健康状况、对于其他药物的依赖性以及伴随疾病，对于制订综合治疗方案也是很必要的。

·协助(Assist)：要协助每位吸烟者进行戒烟。

·安排随访(Arrange follow-up)：安排随访可以增加患者长期戒烟的可能性，尤其是在戒烟成功后的数周内效果显著。

如若戒烟时间有限，那么可以采用由英国国家戒烟与培训中心制订的“简版建议”作为5A方法之外的另一种选择。“简版建议”的方法步骤为：问诊(Ask)——确立吸烟状况；提供建议(Advise)——告知患者最佳的戒烟方法是行为学支持与药物疗法联合治疗；转诊(Refer)——转诊患者以向其提供更为专业的服务。

戒烟的建议及行为学疗法

如果由全科医生或执业护士向患者提供戒烟支持，那么以下几条建议和行为学疗法可以使医生或护士协助患者成功戒烟。

·与患者建立默契，并提高其戒烟积极性。·让患者描述其戒断症状及对烟草的渴望程度，然后寻找可以控制这些的方法(如让患者进行锻炼以分散注意力)。

·与患者就戒烟日期达成一致，并建立“不吸一口烟”的规则。

·考虑患者的戒烟阻碍及应对方法(见表1)。

·协助患者进行治疗药物的选择，并确保患者对药物(如可以减轻戒断症状)有切实期望。

·找出吸烟触发因素，讨论应对策略(如建议在开始戒烟的数周内不饮酒或极少量饮酒)。

·得到患者家人和朋友的支持，向一些寻求帮助的患者提供支持服务。

·提倡患者改变生活方式(如进行锻炼、远离高风险情境)。

·向患者提供避免复吸的建议。

复吸定义为再次规律性吸烟，常发生在戒烟的早期(戒烟前8 d内)。随访过程中给予专业性及社会支持可以鼓舞患者不复吸，然而迄今为止尚未有经过证实的行为学疗法可以采用。大部分吸烟患者在达到长期戒烟成果之前均做了反复尝试，每一次尝试均是一个有价值的学习过程，可以提高下一次戒烟成功率。应该鼓励吸烟者不断尝试戒烟，并运用循证支持提高其戒烟成功率。

戒烟的药物治疗

临床试验Meta分析有力地证明了药物可以协助戒烟，对尼古丁依赖性的患者应该进行药物治疗，如果同时配合行为学疗法，治疗效果将会更好。澳大利亚批准的戒烟药物包括尼古丁替代疗法、伐尼克兰及丁氨苯丙酮，这些药物对于患有抑郁病、精神分裂症及心脏和呼吸道疾病的吸烟患者亦有效。一项近期的Cochrane网络分析认为，联合尼古丁替代疗法(尼古丁贴片结合快速口服形式)及伐尼克兰是药物治疗戒烟最有效的形式，且两者的作用相当。丁氨苯丙酮与单一尼古丁替代疗法的疗效相当，应该根据临床适用性及患者意愿进行药物疗法的选择。虽然吸烟者可以同时接受药物治疗及专业支持，但是整体戒烟率依旧平平：有25%～30%的吸烟者用不同的方法成功地戒烟。

尼古丁替代疗法

尼古丁替代疗法可以通过长效形式(尼古丁贴片)及多种口服快速起效形式(尼古丁咀嚼胶、吸入器、口腔喷雾、戒烟糖、含服薄膜制剂)起作用。与安慰剂对照，各种形式的单一尼古丁替代疗法在提高长期戒烟效果上均有相似功效〔相对风险率为1.60%，95%置信区间(1.53%，1.68%)〕。但越来越多的证据表明，尼古丁贴片结合口服形式的尼古丁替代疗法相较于单一疗法来讲更有效，且应被应用于所有接受尼古丁替代疗法的尼古丁依赖性的患者。相比于从戒烟之日起开始使用尼古丁贴片，在戒烟前便用其进行治疗(通常在戒烟日前2周开始使用)将会提高患者戒烟成功率。对于任何形式的药物戒烟疗法来讲，需让患者了解要想获得最大利益，他们需要充足剂量的尼古丁替代疗法以降低对烟草的渴望及减轻戒断症状，这是非常重要的。尼古丁替代疗法需要充足的治疗时间，通常至少8～12周。这就好比石膏之于骨折的作用一样，在骨折康复过程中同样需要石膏固定足够长的时间。

吸烟与戒烟对药物代谢的影响

烟草烟雾中的化学物质通过诱导细胞色素P450酶CYP1A2可以加速许多常用药物的代谢。这可以在很大程度上降低药物在吸烟者血清中的浓度及其功效。相反地，当吸烟者停止吸烟时，这些药物的血药浓度很有可能会升高，故需要监测这些药物产生的不良反应，同时也可能要相应地减少药物剂量。需要特别注意治疗指数窄的药物，如氯氮平、奥氮平和华法林。

表1 阻碍戒烟的各项因素

图1 医生须知的戒烟5A构架(经澳大利亚皇家全科医师学会许可进行了改编)

减少伤害

尚没有研究证实突兀地戒烟能够持久或对健康有益，不过有一些研究支持采用尼古丁替代疗法可以减少机体伤害。最关键的一项发现是对于不愿或不能够戒烟的患者而言，运用尼古丁替代疗法进行戒烟可使其戒烟成功的机会增加1倍。

(原文见：http://www.racgp.org.au/afp/2014/june/helping-smokers-quit/)

(本刊编辑部编译)

Nicholas A Zwar，Colin P Mendelsohn，Robyn L Richmond

背景 在澳大利亚，虽然烟草管控已经取得了很大进展，但是吸烟仍是导致一些可预防疾病发生及患者死亡的主要原因。在帮助吸烟患者进行戒烟的过程中，全科医生队伍可以提供很多帮助。目的 运用5A构架——问诊(Ask)、评估(Assess)、提供建议(Advise)、协助(Assist)及安排随访(Arrange follow-up)为在初级保健层面构建戒烟支持方法提供切实可行的建议。同时，本文对于特殊人群药物治疗及其他相关事宜的最新信息也有所涉及。讨论 对于尼古丁依赖的吸烟患者同时采取行为学疗法与药物治疗，将会使其戒烟成功的机会极大增加。需要给予支持的特殊人群包括澳洲原住居民、托雷斯海峡岛民、患有心理疾病的人群及妊娠期妇女。

吸烟；戒烟；吸烟戒断；治疗

Smoking；Smoking cessation；Tobacco use cessation；Therapy

澳大利亚悉尼市，新南威尔士州，新南威尔士大学公共卫生和社区医学学院

R 163.1

A

【编者按】 吸烟对心血管、脑血管、呼吸道、消化道及癌症的发生均有影响，烟草中含有的有害物质几乎可以损害人体的所有器官。戒烟已成为当今社会预防各种疾病的热点问题，其中全科医生在社区戒烟中起着不可忽视的作用。澳大利亚烟草管控已经取得了很大进展，人群吸烟率也随之下降，并且提出了帮助吸烟患者戒烟的5A方法，即：问诊(Ask)、评估(Assess)、提供建议(Advise)、协助(Assist)及安排随访(Arrange follow-up)。澳大利亚戒烟方法为全科医生提供了借鉴，帮助全科医生在社区戒烟中发挥重要作用。