应用PETCT确定靶点对CT引导下脊柱病变穿刺活检准确率影响分析*

西安交通大学附属西安市红会医院(陕西 西安 710054)

赵勤鹏 张正平 张海平孔令擘 王晓东 张振兴郝定均

对于未明确诊断的脊柱病变进行经皮穿刺活检，可以获得精确的病理诊断，并有助于根据病理类型决定治疗方案，这已为很多文献报道证实[1]。由于椎体位于脊椎前柱，位置较深，解剖复杂、为神经血管所包绕，对其进行穿刺活检风险较大，活检容易失败；采用CT引导下脊柱病变经皮穿刺活检术是目前应用最多的方法。文献报道穿刺准确率为67～97%[2]。对穿刺结果的影响因素可能是穿刺路径、穿刺方法等，由于肿瘤细胞分散的不均一性，PET-CT可以确定肿瘤代谢最为活跃部位，本研究拟通过PET-CT确定靶点来分析穿刺靶点对穿刺准确率的影响。

1 材料和方法

1.1 一般资料从2006年7月至2014年7月，共有180例初诊为胸腰段脊柱病变患者在本院脊柱外科接受经皮脊柱穿刺活检术，其中男101例，女79例，年龄20～80岁，平均年龄47岁。病程1～30个月。所有患者均有X线片、CT、MRI，有89例患者有PET-CT。实验室检查40例血沉快，20例碱性磷酸酶增高，所有患者根据影像学检查和实验室检查，均不能明确诊断。

1.2 器械设备荷兰飞利浦公司16-MDCT(Brilliance CT 16-slice，Royal Philips Electronics，Amsterdam，The Netherlands)。美国COOK公司ACKERMANN套管骨活检针系列，美国MD TCH公司的MANANSUPER-CORE半自动活检枪。

1.3 病例选择标准1、影像学非典型性表现，依据其不能明确诊断；2、对于已经明确肿瘤的患者，确定是原发灶还是转移灶；3、对可疑复发肿瘤的确定诊断；4、怀疑是结核但是影像学结果不典型，并且试验性抗痨治疗效果不佳，需要明确诊断的患者。

1.4 操作步骤所有患者术前行血常规以及凝血检查排除凝血功能障碍，心电图以及胸片排除手术禁忌；小儿患者考虑难以配合，在全麻下实施操作。

操作时1、首先进行CT初扫，确定病变所在脊柱阶段，选择病变明显的层面作为取样平面。2、在CT图像上根据PET-CT确定的靶点设计穿刺路径，穿刺路径选择的原则是能够以最短的路径到达病灶取材部位，当病灶为局部小病灶，位于椎体边缘时，首选经椎旁入路；若病灶为弥漫性病变时，则选用经椎弓根入路。当病灶位于胸椎椎体时穿刺路径一般有四种，分别是经椎弓根入路、肋横突关节入路、肋椎关节入路、肋间入路；作者首选采用胸下垫枕的经肋间入路，这样穿刺针的活动空间较大，可以提高病变刺中率，然后考虑其他三种穿刺路径。3、操作过程中反复进行CT平扫，以确定穿刺路径无误；4、当针尖到达穿刺部位后再次行CT复扫，确定针尖位置；5、取材3-4处，4%甲醛固定后送病理检查。怀疑感染患者做细菌培养加药敏，术后患者卧床4-6小时。

如果患者最终手术病检结果或者未手术但是随访结果与活检病理诊断不一致，则认为穿刺结果错误。

有PET-CT检查的以PET-CT确定靶点，无则依据影像学检查作为引导穿刺活检。

统计结果应用SPSS17.0分析，采用卡方检验或者Fisher确切概率进行计算，P＜0.05视为存在统计学显著差异。

2 结 果

本组180例患者，均为胸腰段病变，共穿刺182例次，其中2例穿刺2次。脊柱病变的穿刺包括胸椎101例，腰椎79例。89例有PETCT检查结果的以PET-CT确定靶点，其余91例依据影像学检查作为引导穿刺活检。

穿刺部位包括椎体160例，椎板20例，棘突14例，周围软组织肿块40例。病变刺中率为100%。在穿刺过程中均未发生血管、神经及周围脏器损伤，术后未见有出血及血肿，无伤口感染，见图2。

穿刺病理结果转移性肺癌67例、前列腺癌32例、乳腺癌17例，肾透明细胞癌48例；骨巨细胞瘤11例，骨母细胞瘤14例，嗜酸性肉芽肿13例，骨纤维异样增殖症3例，结核2例，代谢性骨质改变2例。80例穿刺明确病理诊断后进行手术治疗，术中所取标本送病理检查结果均与穿刺活检结果一致，见图3。

胸椎穿刺路径中采用肋间入路56例，经椎弓根入路45例；腰椎穿刺路径中采用经椎旁入路20例，经椎弓根入路59例。

采用PET-CT组手术后大体标本病理检查结果与穿刺标本完全符合88例，1例虽然与穿刺标本病理不一致，但在确定为恶性肿瘤上无误差，手术与穿刺标本的病理检查结果符合率为98.62%。未采用PET-CT组手术后大体标本病理检查结果与穿刺标本完全符合85例，1例虽然与穿刺标本病理不一致，但在确定为恶性肿瘤上无误差，手术与穿刺标本的病理检查结果符合率为90.12%。19例结果仅见慢性非特异性炎症改变及少量死骨，未给予特殊治疗，其中11例仍在随访中，无明显变化，8例失访。保守治疗的结核和肿瘤样病变患者均在随访中证实病理结果准确。肿瘤患者未见肿瘤沿针道扩散或皮肤种植。

3 讨 论

图1 胸10椎体病变依据PET-CT确定SUV值最高区域作为穿刺靶点。图2 CT引导下精确穿刺活检。图3 病理结果报告为骨髓瘤。

脊柱病变术前明确病变的性质，是诊断的依据，也是制定治疗方案的关键。现代影像学技术的进步使脊柱病变定位诊断比较容易[3]。但依靠临床症状、体症、实验室检查及影像学检查进行定性诊断很困难，国内外文献报告正确 率仅为38%～75%[4]。以往常用的有切开活检，二期再行手术治疗；或术中冰冻获得病理诊断后，同时行手术治疗。前者损伤大、出血多、小病 灶不易精确取材，不必手术的患者因此遭受手术痛苦。后者因术前肿瘤性质不明确，导致术前准备不充分，造成术中切除不彻底，甚至因失血多而放弃手术。目前开展的CT引导下经皮穿刺活检术。解决了这一临床难题[5]。

文献报导对于CT引导下经皮脊柱穿刺活检准确率从70%至90%不等，对于穿刺活检准确率的仍存争议[6]。对于穿刺活检准确率的影响因素较多，既往文献证实影响经皮脊柱穿刺活检的准确率与病变部位相关，在胸椎，下胸椎较上胸椎以及中胸椎穿刺准确率高，椎体越大，同时重要解剖结构对穿刺技术的影响更小，穿刺难度越小，则准确率越高[7]。本研究选择病例为胸腰段，该部位椎体体积大小接近，穿刺难度相似，取材充分。避免上述解剖因素影对穿刺的影响，另外正确选择穿刺针对脊柱病变的穿刺活检十分重要。我们应用的是真切式活检枪，配合PET-CT，能够更精确到达穿刺部位，其切割速度快，同等直径下取材量多，标本不易碎裂，切片满意，提高了诊断正确率。

文献报道，成骨性病变的准确率低于溶骨性病变，这可能是由于成骨性病变在CT上表现为均匀硬化的骨质较多，其中不均匀分散少量肿瘤细胞[8]。这样难以确定肿瘤最为密集之处。本研究采用PET-CT能够明确显示出SUV最高区域，明确穿刺靶点。使穿刺有的放矢。弥补CT和MRI对于肿瘤病灶显示缺陷的缺点。显示本研究考虑了上述影响因素，选择病例为胸腰段该部位椎体体积大小接近，并且取材充分。

肿瘤组织的特点就是生长迅速、代谢旺盛，在PET-CT表现为高摄取。PET-CT检查SUV值是用于肿瘤组织摄取18F-FDG示踪剂的定量指标SUV值全称标准摄入值(standard uptake value)，是指局部组织摄入的放射性活度与浑身平均注射活度，常提示肿瘤的恶性程度[9]。那么SUV值增高就意味着该处肿瘤细胞密集，或者该处肿瘤细胞代谢最为活跃，是最典型肿瘤细胞聚集地。因此从该处取得的病理组织必然最为标准。

本研究中，采用PET-CT对病灶内肿瘤组织的SUV值进行分析，采取SUV值最高部位作为穿刺靶点，获得了98.62%的准确率，相比较既往的90.12%的穿刺准确率，证明准确选择穿刺靶点是该项技术取得成功的关键。

CT引导下经皮脊柱穿刺活检术的并发症既往报导不一，并发症的发生取决于病灶的部位和手术的器械[10]。最常见的穿刺并发症包括神经损伤、血肿形成、感染以及肿瘤播散。本研究中采用PET-CT确定靶点并未增加并发症的发生率。

术前进行PET-CT检查，能够明确肿瘤细胞活性最高部位，以此引导穿刺，能够避免穿刺盲目性，减少穿刺次数。显著提高穿刺准确率。

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