右美托咪定对脊柱矫形术患者麻醉唤醒质量的影响

孙 燕，谢先丰，蒋蓉娟

(成都市第二人民医院 麻醉科，四川 成都 610017)

·麻醉医学·

右美托咪定对脊柱矫形术患者麻醉唤醒质量的影响

孙 燕，谢先丰，蒋蓉娟

(成都市第二人民医院 麻醉科，四川 成都 610017)

目的：观察全凭静脉麻醉下右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)对脊柱矫形术患者唤醒麻醉期间唤醒质量的影响。方法：选择ASAⅡ～Ⅲ级的脊柱矫形术患者40例，随机分为两组(n=20)；D组：DEX负荷剂量1 μg/kg 泵注30 min，以0.5 μg/(kg·h)维持；N组：以相同剂量的生理盐水替代。唤醒期间DEX和生理盐水泵注剂量降为0.2 μg/(kg·h)，停用其他所有麻醉药物。记录唤醒期间呼吸恢复时间(T1)、苏醒时间(T2)、唤醒前15 min、唤醒即刻、唤醒结束和拔管时心率(HR)、平均动脉压(MAP)和BIS值、唤醒期间Ramsay镇静评分、VAS评分。结果：两组患者呼吸恢复时间、苏醒时间无统计学差异(P>0.05)。唤醒期Ramsay镇静评分满意度D组明显高于N组(P<0.05)，VAS评分D组比N组低(P<0.05)，唤醒时躁动发生率N组多于D组(P<0.05)，唤醒质量D组明显高于N组(P<0.025)。结论：唤醒期间持续输注右美托咪定不影响患者的苏醒时间，并能改善脊柱矫形术患者的术中唤醒质量。

右美托咪定；脊柱矫形术；术中唤醒；唤醒质量

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.026

在脊柱矫形术中，监测脊髓损伤的方法有神经电生理监测和唤醒试验，而神经电生理监测易受到多种因素的影响，唤醒试验是目前判断术中脊髓和神经损伤与否的一个较为可靠的指标。唤醒质量关系到手术的成功与患者术后的生存质量。文献报道采用七氟烷合用舒芬太尼用于脊柱矫形术患者的唤醒麻醉[1]，也有报道丙泊酚复合瑞芬太尼已成功应用于术中唤醒[2]。Urban等[3]认为在脊柱融合术术后神经学评估DEX优于丙泊酚。DEX已成功用于神经外科患者和脊柱矫形术的麻醉唤醒中[4-5]，这些研究在唤醒期间均停用了所有的麻醉药物进行唤醒。因此，我们设想，为了保证患者唤醒期间的舒适度，唤醒期间持续泵注小剂量DEX进行术中唤醒，评估DEX是否会影响脊柱患者术中唤醒质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院择期行脊柱侧弯矫形术患者40例，其中男性24例，女性16例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄16～40岁，体质量35～65 kg，肝肾功能正常者；无精神疾病、神经肌肉病变、听力异常者。排除心肺功能严重异常者，术前肺功能轻度异常者18例，肺功能正常者22例。本实验通过本院伦理委员会审核同意，术前1 d告知患者术中唤醒麻醉的实施方法和重要性，解除心理压力并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前禁饮、禁食10 h，入室局麻下行桡动脉穿刺测压，常规心电监护，诱导后行中心静脉穿刺。术前用药：长托宁0.1 mg/kg，诱导药物：咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚诱导剂量3～4 μg/mL，罗库溴铵0.6 mg/kg，术中以丙泊酚3～8 μg/mL和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)维持，间断给予罗库溴铵。麻醉期间使BIS值维持在40～50之间，呼气末CO2浓度维持在35～45 mmHg之间，手术结束后拔管送至麻醉恢复室观察，术后镇痛泵药物配方根据患者体质量给予配置。

1.3 实验设计 40例患者随机分为两组(n=20)：麻醉诱导前，D组：DEX负荷剂量1 μg/kg泵注30 min，以0.5 μg/(kg·h)维持并进行诱导插管；N组：以相同剂量的生理盐水替代，以相同的方法维持输注。唤醒实验开始前约45 min，DEX和生理盐水泵注剂量降为0.2 μg/(kg·h)，唤醒前15 min停用其他麻醉药物，唤醒结束后继续以原维持量泵注。手术结束前45 min停止泵注，以便患者能顺利苏醒拔管。记录唤醒时呼吸恢复的时间(T1)、苏醒时间(T2)、唤醒前15 min、唤醒即刻、唤醒结束和拔管时心率(HR)、平均动脉压(MAP)和BIS值，唤醒结束时行Ramsay镇静评分，在术后1 d访视询问患者唤醒期间VAS评分和患者自身术中舒适满意度的情况。

1.4 唤醒试验 唤醒期间，停用其他麻醉药物，DEX和生理盐水的泵注剂量为0.2 μg/(kg·h)维持致唤醒结束，在脊柱两侧内固定完成呼吸恢复后每30 s呼唤患者，唤醒后嘱其活动双足，完成唤醒试验后继续加深麻醉完成后续手术。唤醒质量分级参照文献[6]中的标准进行评判，分为四级，1级：病人听到呼唤后睁眼苏醒，能按照指令动作做出相应的反应；2级：病人听到呼唤后能勉强睁眼，能按照指令勉强做出反应；3级：病人听到呼唤后突然睁开眼睛，不能依照指令作出相应的动作并伴有肢体躁动；4级：病人听到呼唤后,突然睁眼且伴有明显的躁动,并危及到内固定的稳定。

2 结果

2.1 D组患者唤醒期间及拔管时血流动力学平稳，在唤醒期间和拔管时具有较平稳的血压和心率；N组各时点组内比较血流动力学波动较大(P<0.05)；两组患者组间比较有统计学差异(P<0.05)，唤醒期间两组BIS值无统计学差异。见表1～3。

2.2 两组唤醒时呼吸恢复时间、苏醒时间无统计学差异(P>0.05)，两组患者唤醒质量有统计学差异(P<0.05)，N组唤醒期间躁动明显多于D组(P<0.05)，见表4。

2.3 唤醒期间两组患者Ramsay镇静评分有统计学差异(P<0.05)，见表5。

2.4 两组患者VAS评分和术后满意度评分均有统计学差异(P<0.05)，见表6。

组别麻醉前10min唤醒前15min唤醒即刻唤醒结束拔管时D组78．2±11．063．3±10．276．5±11．877．8±12．169．5±10．5N组80．0±10．166．7±11．185．4±11．598．2±11．885．7±11．2t值0．541．00．665．404．72P值>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05

组别n麻醉前10min唤醒前15min唤醒即刻唤醒结束拔管时D组20101．0±12．272．6±7．877．9±8．276．9±7．970．5±8．1N组2099．6±12．179．4±8．189．3±7．5100．1±9．589．6±9．1t值0．361．071．858．367．01P值>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05

组别n麻醉前10min唤醒前15min唤醒即刻唤醒结束拔管时D组2094±2．565±2．885±3．689±2．890±2．4N组2093±3．368±2．984±3．888±3．791±2．8t值1．083．330．870．781．21P值>0．05<0．05>0．05>0．05>0．05

组别nT1T2唤醒质量(n)唤醒躁动(n)1级2级3级4级n%D组2014．0±1．420．1±1．51811015%N组2013．5±1．119．4±1．28660630%U/χ2值1．2561．638．134．329P值>0．05>0．05<0．025<0．001

表5 两组患者Ramsay镇静评分

组别n1分2分3分4分5分6分D组200191000N组206111110U值10．82P值<0．005

表6 两组患者VAS评分和术后满意度评分

组别nVAS评分术后满意度0～2分3～5分6～8分>8分1分2分3分D组20155000164N组2086336131U值10．7510．89P值<0．05<0．05

3 讨论

DEX是新型的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑及交感抑制等作用[7]。其镇静、镇痛的作用有利于减少术中全身麻醉药物的用量，并能唤醒合作，术中和术后的长时间镇静无呼吸抑制的副作用[8-9]；同时有交感抑制的作用，在减少去甲肾上腺素释放的同时，有利于稳定血流动力学减少应激反应造成的副作用。由于DEX选择性作用于α2肾上腺素受体，产生一种类似正常睡眠可唤醒的状态，而并不像其他镇静药物作用于脑皮质[6，10-12]，因此DEX用于脊柱矫形术术中唤醒具有极大的优势。Ard等[13]报道，将DEX首次用于儿童神经外科唤醒麻醉，泵注DEX 0.1～0.3 μg/(kg·h)能维持患者清醒，并且成功进行功能区定位和病灶切除。本实验采用DEX用于患者的术中唤醒，唤醒期间泵注DEX剂量为0.2 μg/(kg·h)。

本实验结果显示，在唤醒前后和唤醒期间D组患者的血流动力学较N组稳定，可能与DEX抑制交感反射有关。虽然唤醒期间D组患者仍然采用小剂量的DEX匀速泵注，但是两组患者的呼吸恢复时间和唤醒时间均无统计学差异，同时也提示0.2 μg/(kg·h)泵注DEX镇静并没有造成患者的呼吸抑制，这也印证了Ard等[14]的研究。唤醒期间两组患者的唤醒质量分级对比，D组90%的患者在听到呼唤后睁眼苏醒能按照指令动作做出相应的反应，从Ramsay镇静评分结果来看，D组患者较为安静合作，N组患者中有6例出现了不同程度的烦躁和不安情绪，说明在唤醒期间持续泵注DEX能使患者一定程度上达到镇静和配合作用，并使患者处于较佳的唤醒状态。D组患者VAS评分也明显低于N组患者，基本处于无痛或轻微疼痛的评分阶段，而N组患者出现疼痛评分6分以上的患者有6例。两组患者经术后访视，D组患者满意度调查较N组患者理想,两组患者唤醒前后手术麻醉过程均无记忆，但患者仍可以部分回忆唤醒期间被唤醒的状态，知晓术中被唤醒。

本实验中唤醒期间的BIS值与Tae Kyoung Seol[14]的结果较为接近，比Heleen J[15]所得的BIS值偏高,原因可能是Heleen J选择的研究对象全是青少年。DEX在复合丙泊酚和瑞芬太尼的麻醉中能减少丙泊酚和瑞芬太尼等药物的用量，可能与DEX镇静、镇痛作用相关。两组患者手术结束后均拔管送往麻醉恢复室，在麻醉恢复室中D组患者的镇静安静程度较好，在相同镇痛配方的基础上，D组患者的疼痛程度较N组轻，N组患者在麻醉恢复室要求单次给予舒芬太尼的患者数较D组多，并有7例患者出现不同程度的躁动，这提示DEX应用于术中辅助麻醉有利于预防术后躁动的发生。通过本实验的研究结果，我们认为在脊柱侧弯矫形术麻醉唤醒期间泵注DEX 0.2 μg/(kg·h)，不会引起患者呼吸抑制及苏醒延迟，并能提高唤醒质量，有利于唤醒麻醉的实施，整个术中复合使用DEX有利于减少术中镇静药物的用量，并能有利于患者术后的镇痛和预防术后躁动的发生。

本实验仍然存在不足之处：①由于此类疾病并非多发疾病，样本量较小，或许偏大的样本量会有新的发现或结论。②BIS值监测可能并不能从无意识到有意识进行可靠地区分，因为BIS值在麻醉技术和个体之间存在敏感性和特异性的变化[16]。③患者对唤醒期间的麻醉仍有一定程度的记忆，本实验未能做到避免唤醒期间的术中知晓度。下一步实验方向准备采用不同浓度的右美托咪定在唤醒期间的使用对比，观察是否能避免唤醒期间的术中知晓度。

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Effects of dexmedetomidine on the wake-up quality of patients during spinal orthopaedicsurgery

SUN Yan,XIE Xianfeng,JIANG Rongjuan

Department of Anesthesiology,The Second People′s Hospital of Chengdu,Chengdu 610017,China

Objective：To evaluate effects of dexmedetomidine(DEX) on the wake-up quality of patients during spinal orthopaedic surgery by total intravenous anesthesia.Methods:Forty patients(ASAⅡ-Ⅲ)undergoing spinal orthopedic surgery were randomized into group D and group N (n=20 for each).Group D received infusion of DEX by loading dose of 1 μg/kg for 30 min,and maintained at the rate of 0.5 μg /(kg·h),and group N were given the same dose of 0.9% saline instead.During the wake-up test,the dose of DEX and saline was reduced to 0.2 μg /(kg·h),when all anesthetics were withdrawn.Index were recorded regarding breathing recovery time (T1),awakening time(T2),heart rate(HR) 15 min before wake-up,the moment of wake-up,after wake-up and extubation,mean arterial pressure(MAP) and BIS score,scoring on the Ramsay Sedation Scale and VAS during wake-up test.Results:The two groups were not different concerning the breathing recovery time and awakening time(P>0.05).During the wake-up time,group D had a higher the satisfaction by Ramsay Sedation Scale(P<0.05),and lower VAS score than group N(P<0.05),whereas group N had higher rate of agitation(P<0.025),and patient in group D had better wake-up quality(P<0.025).Conclusion:Continuous infusion of dexmeditomidine doesn′t inhibit the awakening time,yet may improve the wake-up quality for patients during the spinal orthopedic surgery.

dexmeditomidine;spinal orthopedic surgery;wake-up test;wake-up quality

1002-0217(2015)05-0493-04

2015-04-09

孙 燕(1982-)，女，主治医师,硕士，(电话)15208216784，(电子信箱)yanzi8206@163.com.

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