以八纲释六经使用经方治疗亚急性甲状腺炎医案2则

2015-02-23 03:25刘树林
新中医 2015年12期
关键词:颈痛病位太阴

刘树林

广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405

以八纲释六经使用经方治疗亚急性甲状腺炎医案2则

刘树林

广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405

八纲;六经;经方;亚急性甲状腺炎;医案

“六经辨证”是后世医家对张仲景《伤寒论》三阴三阳病辨证体系的概括。早在隋代巢元方《诸病源候论·坏伤寒候》中便有提及六经:“此谓得病十二日以上,六经俱受病讫,或已发汗吐下,而病证不解,邪热留于腑脏,致令病候多变,故曰坏伤寒。”而明确将《伤寒论》三阴三阳论为“六经”的则始自宋代朱肱,其在《活人书》中说:“伤寒传三阴三阳,共六经”。又说:“治伤寒先须识经络,不识经络,触途冥行,不知邪气之所在。”[1]这应该是《伤寒论》三阴三阳以“六经”论的开始,也是六经辨证经络学说的开端。当然也是从此开始,拉开了“六经”实质争论的大幕。王庆国等[2]综述了历代医家对“六经”的不同理解,认为共有41种不同的解释,可见《伤寒论》六经实质认识的困难,同时也说明对六经实质探讨的重要性。

较早提出以八纲释六经的是日人喜多村直宽,他认为:“本经无六经字面,所谓三阴三阳,不过假以标表里寒热之义,因非脏腑经络相配之谓……凡病属阳、属热、属实者,谓之三阳;属阴、属寒、属虚者,谓之三阴。细而析之,则邪在表而热实者,太阳也;邪在半表半里而热实者,少阳也;邪入胃而热实者,阳明也。又邪在表而虚寒者,少阴也;邪在半表半里而虚寒者,厥阴也;邪入胃而虚寒者,太阴也。”[2]即认为伤寒六经是对疾病八纲属性的划分,而非表述人体脏腑经络。余如汤本求真、陈逊斋、恽铁憔等亦崇此说。

经方大家胡希恕通过临床不断考证,并“始终理会”仲景原文,在前人研究基础上发挥并渐成体系,后由其弟子冯世纶教授等进一步完善,形成较为规范系统的以八纲释六经的六经辨证体系。其基本观点是:“伤寒六经是由疾病症状所反映的病位和病性决定的,关键是对病位的辨别”[3],“张仲景把八纲的病位表里加入了半表半里的概念,是产生六经的关键”[3],“六经实质即是表、里、半表半里、三阳、三阴的六类证型”[3]。具体对六经病的解释及治则为:“太阳病即病位在表的阳热实证,简称表阳证,治法主要为发汗解表;阳明病即病位在里的阳热实证,简称里阳证,治法主要为清里热;少阳病即病位在半表半里的阳热实证,简称半表半里阳证,治法主要为和解半表半里热;少阴病即病位在表的阴寒虚证,简称表阴证,治法主要为温阳强壮发表;太阴病即病位在里的阴寒虚证,简称里阴证,治法主要为温里强壮;厥阴病即病位在半表半里的阴寒虚证,简称半表半里阴证,治法主要为温下清上、和解半表半里”。同时强调“六经诊病过程为:先辨六经,最后落实至方证”“方证是辨证的尖端”[3]。

总的来说,以八纲释六经的六经辨证方法,是将患者的症状反映从八纲的角度辨明病位及病性,从而分清疾病六经归属,再根据方证及药证特点具体落实到经方及加减用药。现举2例以八纲释六经使用经方治疗亚急性甲状腺炎患者医案,以就正于同道。

1 医案一

刘某,男,42岁,2014年10月21日初诊。患者主诉为“反复咽痛发热1月”,曾在多处医院及诊所治疗,诊断为“上呼吸道感染”,曾使用抗生素、解热镇痛药及地塞米松等药物,症状反复发作,且有加重趋势,耳鼻喉科就诊,查咽喉无异常。甲状腺彩超示:亚急性甲状腺炎可能。甲功七项:促甲状腺激素(TSH)0.090 m IU/L,血清游离甲状腺素(FT4)18.06 pmol/L,余正常。C-反应蛋白63.7m g/L,血沉81mm/1 h。诊断为亚急性甲状腺炎转来内分泌科门诊。初诊:颈痛,连及两侧齿痛,头项胀痛,吞咽时觉咽喉痛,无明显咳嗽咯痰,恶寒,发热,心悸,口干,盗汗,大便日1~2行,小便略黄,舌淡、苔黄白腻,脉沉细弦,略数。查左颈肿块,大小约3 cm×3 cm,质稍硬,触痛明显,咽不红,心率每分钟95次,律齐。考虑为太阳阳明太阴合病,予越婢加术汤、桂甘龙牡汤

与桔梗汤合方,处方:麻黄、桔梗各10 g,生石膏45 g,大枣、生姜、茯苓各20 g,苍术、桂枝各15 g,龙骨、生甘草各30 g。共3剂,每天1剂。以水1200m L,浸1 h,武火煮开,文火煮至约400m L,分2次服。10月24日,二诊:服药后齿痛、头项胀痛消失,颈痛及吞咽时咽痛有减轻,以左侧颈痛明显,咽堵感,疲倦,汗不多,无明显心悸,胃纳稍差,胃胀,近两日稍发热,体温37.2℃,时觉恶寒,大便日二行,质偏稀,小便色黄,稍觉尿痛尿热感,舌淡红、苔白根腻略黄,脉弦细滑。颈痛肿块仍有压痛。考虑为少阳太阴阳明合病,予小柴胡汤、桔梗汤、茯苓饮加减,处方:柴胡24 g,黄芩、党参、桔梗各10 g,生姜、大枣、滑石各20 g,苍术、茯苓、法半夏各15 g,生甘草30 g。共2剂,煎服法同前。11月5日三诊:服药后觉诸症缓解较好,又自行在药店照方取药3剂,后停药,但前日受寒后又觉颈痛,服前药两剂好转不明显,现觉两侧颈部稍疼痛,以头痛及后项酸痛为主,稍恶寒无发热,口中和,汗不多,胃纳差,时欲呕,胃胀,时胃脘及腹中痛,入睡困难,大便日二行,成形,小便正常。舌淡、苔白根腻,脉沉细。左颈部稍触痛,肿胀不明显。考虑为少阴太阴合病,以桂枝加附子汤合茯苓饮加葛根,处方:陈皮、白芍各30 g,党参、当归、桂枝、附子各15 g,茯苓、苍术、大枣、生姜各20 g,熟葛根45 g。共3剂,每天1剂,以水1500m L,浸1 h,武火煮开,文火煮至约400m L,分2次服。患者因事回吉林老家,后电话告知持续服药10剂,诸症状消失,复查甲功三项、血沉及C-反应蛋白均正常,而且多年的咽炎也明显好转了。

按:以八纲解六经,当先辨明病位,亚急性甲状腺炎典型表现即颈前疼痛,按表、里及半表半里病位,当在半表半里。但患者初诊除颈前痛外,连及齿痛,尤其是头及项背胀痛,且发热恶寒明显,故病在表,且病情为实为热,以太阳病为主;患者还有口干、盗汗是有里热的表现,即合并阳明病;同时有汗出心悸症状,考虑里热伤津,汗为心之液,故现心悸;另患者心悸、苔腻,考虑有里饮存在,是稍合太阴病。故初诊以太阳为主,阳明津伤为次,稍兼太阴,故以越婢加术汤合桂甘龙牡汤为主治疗。《金匮要略·中风历节病》附方:《千金方》越婢加术汤,治肉极,热则身体津脱,腠理开,汗大泄,大风气,下焦脚弱。其中厉风即痛引肩背不可动转的病症,且方中麻黄、生姜重在解太阳之表,石膏重在清阳明之热,苍术、大枣则在治太阴之饮。合桂甘龙牡汤,一者麻黄配桂枝可增强解太阳之表的作用,另龙骨、牡蛎均敛津液除烦止惊悸,可治患者因阳明里热津伤所致心悸。合桔梗汤是患者尚有吞咽时咽喉疼痛症状,考虑稍兼少阳热,故佐用之。二诊时患者头项强痛及齿痛均好转,以左侧颈痛及吞咽痛为主,低热,且寒热时作,是以半表半里阳症即少阳病为主;疲倦、纳差、胃胀、大便稀、脉细均为里虚寒的表现,即合并太阴病;但患者尚有小便色黄且不利、苔腻而黄等症状,是里饮兼热,稍合阳明病。故治疗以小柴胡汤合桔梗汤治疗少阳之热实,合《外台》茯苓饮治疗太阴里虚寒,并加滑石合茯苓、苍术取猪苓汤清阳明里饮热之意。三诊时患者是复感风寒,虽仍稍颈前痛,但以头及后项酸痛为主,故病又以在表为主,但恶寒不发热,脉亦偏沉细,当是以在表之虚寒为主,即少阴病;患者尚有纳差、欲呕、胃胀、脘腹痛,苔白根腻,脉沉,全是太阴里虚寒证。故以桂枝加附子汤治疗少阴之表虚寒,以茯苓饮治疗太阴之里虚寒。加当归并增芍药量是取当归建中汤意,《金匮要略·妇人产后病》千金内补当归建中汤:“治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或苦少腹拘急,挛痛引腰背,不能食饮”,是因产后津血伤或有血瘀,引起的腹中刺痛引腰背,此患者病久汗多津伤及血,故现脘腹疼痛及入睡困难。

2 医案2

黄某,女,36岁,患者因“咽痛1月”于2014年3月26日入本院耳鼻喉科。1月前无诱因出现咽痛,伴头痛,多方治疗症状缓解不明显,后门诊查甲状腺彩超提示:甲状腺稍大,多处片状低回声区,考虑亚急性甲状腺炎。遂收入耳鼻喉科,入院后查C-反应蛋白29.3m g/L,血沉49mm/1h,甲功七项:TSH<0.010 m IU/L,血清总甲状腺素(TT4)257.69 nm ol/L,血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)9.25 pm ol/L,FT4 52.09 pm ol/L,余正常。予静脉滴注地塞米松每天10m g,连续2天,患者颈痛消失,后患者拒绝使用糖皮质激素,遂改为口服塞来昔布每次0.2 g口服,每天2次,中药予健脾祛湿化痰为主。患者很快又出现颈痛,连及左侧头痛,发热,体温达38.8℃,遂于4月5日转来内分泌科进一步治疗。转入科时患者颈前疼痛,左侧颈肿痛明显,连及头顶痛,痛不可触,发热,汗多,心悸,口苦,心烦,口干饮多,上述症状均每天下午及夜间加重,上午较轻,周身酸重,时有胸闷气憋感,无咽痛,胃纳一般,大小便均正常,舌淡、苔白腻,脉沉细弦。复查C-反应蛋白118m g/L,血沉72mm/1h,甲功三项:TSH 0.059m IU/L,FT3 10.57 pm ol/L,FT4 51.03 pm ol/L。考虑患者目前为少阳阳明太阴合病,以柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄加石膏合吴萸汤,处方:柴胡24 g,法半夏、茯苓、生姜各15 g,党参、黄芩、桂枝各10 g,生石膏45 g,生龙骨、生牡蛎各30 g,吴茱萸9 g,大枣20 g,生甘草18 g。水煎至200 m L,顿服,每天2剂,连服3天。4月8日查房,患者诉已无明显不适,近二日夜间亦无明显发热、颈痛及头痛等,唯胃纳较未发病时差,食后胃胀,仍时有胸闷,口中和,二便调,舌淡、苔白,脉沉细弦。颈前按压时稍觉疼痛,复查血沉67mm/1h,C-反应蛋白33.9m g/L。考虑为少阳太阴合病,予小柴胡汤合吴茱萸汤治疗,处方:柴胡、吴茱萸各12 g,黄芩、党参、炙甘草各10 g,法半夏15 g,生姜20 g,大枣30 g。5剂,每天1剂,以水1200m L,水浸1 h,武火煮开,转文火煮至400m L,分2次服。予带药出院门诊治疗。患者出院后连服前方7剂,诸症悉愈,复查血沉、C-反应蛋白、

甲功等均转正常。随访1年未见复发。

按:患者转入后初诊以颈痛、发热、头痛、口苦、胸胁满闷为主,是病在半表半里热实证,即以少阳病为主;但患者发热以日晡时加重,且口干饮多,心悸心烦,故尚存在里实热证,即合阳明病;其周身酸重、苔白腻、脉沉等均为里寒饮,故稍合太阴。以柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄加石膏和解少阳及清解阳明,加吴茱萸汤配茯苓桂枝有温里蠲饮之功。患者服药后仍有胸闷、颈前按压时仍有疼痛,是仍有少阳证,但口干饮多潮热等阳明里热已清,患者胃纳不佳、食后胃胀,有太阴之里虚寒证。以小柴胡汤和解少阳之余热,合吴茱萸汤温胃散寒。

亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎,临床常见,占就诊甲状腺疾病的5%,起病较急,临床主要表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常,病程一般持续2~3月,少数患者迁延至1~2年[4]。西医一般以解热镇痛药及糖皮质激素治疗,症状控制后,减少激素用量,疗程一般1~2月。通过临床观察,本病可单纯中药治疗,且疗程可缩短在2~4周左右。

以八纲释六经,通过患者的临床症状确定表、里、半表半里病位及寒热虚实阴阳病性,分析六经病归属,再根据方证及药证特点寻找恰当的经方加减治疗,可做到执简驭繁使用经方。通过以上2则医案可以看出,亚急性甲状腺炎以甲状腺肿痛及发热为主,根据病位及病性的划分当多以少阳病为主,但临证时还是需要“观其脉证,随证治之”,如案1初诊时具有明显的太阳表证及阳明里热证,太阳病解后少阳证才显现,而病情控制后,至后期则又以太阴里虚寒为主。案2虽初诊时以少阳为主,但在疾病控制后,也表现出明显的太阴里虚寒证。所以在治疗过程中需要时时关注患者的症状变化,根据八纲六经辨证病位病性,选用合适经方及药物,才会取得较好的疗效。

[1]朱肱.活人书[M].北京:人民卫生出版社,1993:316.

[2]王庆国,李宇航.《伤寒论》六经研究41说[J].北京中医药大学学报,1997,20(4):23-30.

[3]冯世纶,张长恩.解读张仲景医学·经方六经类方证[M].北京:人民军医出版社,2011:9,12,51.

[4]陈家伦.临床内分泌学[M].上海:上海科学技术出版社,2011:393.

(责任编辑:骆欢欢)

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0256-7415(2015)12-0280-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.124

2015-05-08

刘树林(1979-),男,主治医师,主要从事经方治疗内分泌疾病相关研究。

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