应用同伴教育法提高维持性血液透析患者自我管理能力的研究

卢 丹综述，吴 亿，王殿珍审校（第三军医大学西南医院肾科血液净化中心，重庆400038）

维持性血液透析（MHD）可以有效延长终末期肾病（ESRD）患者的存活时间，是国内外几百万ESRD 患者替代治疗的重要手段之一[1]。然而，MHD 治疗对ESRD患者来说是一种终身性的替代疗法，治疗过程长，每周透析2～3 次，且需要长期服用药物，透析间期严格控制水盐摄入，对饮食要求严格。上述要求对患者来说难以长期坚持，如果只是被动地接受治疗，极易产生一系列负面心理反应，影响患者的透析质量。近年来，随着透析技术和生物-社会-心理医学模式的改革，MHD 治疗的目标不再仅满足于延长患者的生存时间，而是要让这部分患者从病房重新回归到社会中。除了积极地治疗，还要快乐地生活、工作和学习，这种以提高患者生活质量为目标的新医学模式也促进了传统透析护理模式的转变，促使医护人员采取措施引导MHD 患者提高疾病的自我管理能力，使其从被动接受转变为积极主动参与自身的疾病管理与康复。

1 MHD 患者自我管理能力现状

自我管理是指个体主动应用认知和行为策略，对自身思想、情绪、行为及所处环境等进行目标管理的过程[2]。对于ESRD 患者来说，不但病程长，而且并发症较多。因此，在MHD 治疗过程中，要学会并运用解决问题的技巧，与医护人员、朋友和家人一起共同承担疾病管理责任，正确处理因疾病所带来的身体、心理、社会等一系列问题，提高个体的生活质量。MHD 患者的自我管理内容主要包含饮食管理、用药管理、内瘘护理、心理调节等自我护理活动。

目前，国内许多单位对MHD 患者的自我管理行为进行了一些调查和研究，王玉红等[3]对MHD 患者饮食和液体摄入依从性进行了调查，认为饮食管理对MHD 患者来说是一大难点。许多患者对遵从严格的饮食方案较为困难，究其原因在于部分患者知识水平偏低、年龄偏大、个人饮食习惯不好，缺乏自制力，造成液体和离子摄入的依从性较低，而这些行为与患者的病情控制、生活质量、生存时间及众多并发症密切相关，需要采取有效措施严格控制。有学者针对MHD 患者心理状态对治疗效果的影响进行了研究并指出，MHD 患者承受着躯体和精神的双重压力，极易产生悲观、失望等不良情绪，对今后的治疗和生活失去信心，如不及时加以调节和疏导，不但会对患者的用药、饮食等依从性产生较大影响，还会影响患者的病情、免疫功能和并发症[4-6]。左力等[7]则对MHD 患者的自我管理能力现状进行了调查，认为国内MHD 患者的自我管理能力现状并不理想，特别是在饮食管理和自我心理调节方面，相对国外和台湾地区有较大差距，究其原因不仅与国内患者知识水平、生活习惯、心理素质普遍偏低有关，还与国内医护人员在进行透析护理时没能最大限度地调动患者自我管理疾病的主动性有关。

分析上述文献不难发现，国内的研究主要集中在研究患者某些管理行为对自身疾病或并发症的影响方面，而对提高MHD 患者自我管理能力的方法研究相对较少。因此，探索和尝试提高MHD 患者自我管理能力的有效方法，对改善透析患者的生活质量具有重要意义。

2 应用同伴教育提高MHD 患者的自我管理能力的措施

同伴教育法是一种易于患者接受且能长期坚持的教育形式，国内外的多项研究已经证实，在诸如糖尿病、代谢紊乱综合征等多种慢性病管理领域，在临床上应用该方法提高患者的自我管理能力是可行且有效的[8-9]。考虑MHD 患者治疗的长期性，帮助患者建立和提高疾病的自我管理能力，应用同伴教育小组的措施和方法具体如下。

2.1 同伴教育概念及应用 同伴教育是指能唤起某一特定人群共鸣的一种交流或教育形式，通过相互分享知识和理念，利用团队成员间的影响力，相互间传递一种正能量，使每一个成员都能用积极的态度去面对存在的问题和困难[10]。同伴教育具有易于接受、易于调动参与者的积极性等优点，在临床治疗领域已成为一种健康促进的有效干预方法。

2.2 同伴教育组织形式 考虑MHD 患者的特殊性和长期性，每个小组可以有相对固定的MHD 患者5～10 例，其他成员包括医护人员、患者家属和朋友等，并指定1名组长进行管理。由于MHD 中老年患者比较多，如本科透析中心60%以上为老年患者，因此在搭配小组成员时，要充分考虑年龄、知识水平对自我控制能力、自我效能和生活质量的影响，并选择知识水平高、有一定表率作用的人担任小组长。

2.3 同伴教育实施方案

2.3.1 活动时间 每月1～2 次，每次60 min，每半年组织1 次讲评。

2.3.2 活动目标 帮助MHD 患者建立并不断强化自我管理意识。

2.3.3 活动形式 小组活动形式多样化，如进行健康宣讲、大型节日举办医患联谊会、观看与疾病相关教育片、举办疾病相关知识竞赛等，同时还可以建立QQ 群、微信群帮助患者与医护人员进行即时交流。

2.4 开展同伴教育活动具体内容 在责任护士带领下，小组长组织成员定期学习健康知识、自我管理的基本方法和技巧，交流饮食管理、用药管理、内瘘管理的心得，疏导成员存在的心理问题，帮助成员制订自我管理计划和目标，监督小组成员实施自我管理的内容，督促患者认真填写治疗日记。开展同伴教育活动的具体内容如下。

2.4.1 加强针对性地健康教育 研究表明，患者成功的自我管理需要对其症状和治疗具有足够的知识[11]。因此，要提高患者的自我管理能力，首先要让患者对自身的疾病和治疗有所认识。健康教育的重点内容包括透析相关知识、疾病相关知识、透析自我护理等内容。

2.4.2 加强心理护理，提高自信心 大量研究指出，维持性血透患者心理障碍的发生率较高，有报道甚至认为MHD 患者约有2/3 的患者可能发生抑郁，是影响维持性血液透析患者生活质量的最重要因素之一[6]，严重者往往情绪消沉、绝望无助、对日常活动丧失兴趣，自我管理状况较差。近年来国内也加强了对MHD 患者心理干预的研究，但多以经验式的健康教育为主，患者对情绪处理的能力仍处于较低水平。因此，在同伴小组开展的各项活动中，医生护士、患者与家属之间需要建立起良好的伙伴关系，共同给予抑郁和焦虑患者长期有效的关心和照顾，帮助他们认识引起和使其症状持续的原因，使他们学会自我疏导，努力克服疾病带来的困扰，增强战胜疾病的自信心。

2.4.3 制订科学合理的目标 研究表明，制订合理、科学的目标不仅可以让人们不断积累成功的体验，还有利于下一个目标的实施和完成。因此，在医生和责任护士的指导下，同伴小组长应与组员共同探讨制订出适合自身的目标。在制订目标过程中可将中长期目标分解为短期内易实现的若干小目标，也可以分成逐步提高的目标，例如“在透析期间将增加的体质量控制在5%以内”、“今天比昨天少喝半杯水”等，这样的目标患者比较容易实现，其自信心可以得到满足，从而促进中长期目标的达成。由于这种成功的体验来自于患者的亲身经历，可靠性比较高，有利于增强治疗的信心，提高疾病的自我管理能力。

2.4.4 树立榜样，强化方法学习 人类文明的发展是一个不断学习、不断积累的过程，个人的许多经验和认知都是从他人的行为中学习吸取的。当发现与自己境况相似的人经过努力获得成功时，也会激励自己去努力。因此，在同伴小组的活动中，可经常安排自我管理行为较好或透析时间较长而有成功体会的患者向其他成员传授成功经验，通过患者之间的经验交流和行为示范教会其他人如何进行自我调节和监测、如何控制饮食和离子的摄入、如何预防和识别并发症等细节，这些同伴间的亲身经历有助于增强患者控制疾病进一步发展的自信心，并帮助他们建立起良好的自我管理行为。

2.4.5 给予激励，互相督促 在同伴小组活动中，医护人员、小组长通过建议、劝说、鼓励和暗示等方法，帮助患者重建自信心和调动积极性。医护人员在疾病和治疗方面具有权威性、专业性，如果能及时对患者取得的成绩和进步给予肯定和表扬，并用友好的态度去指导、督促和鼓励患者，让患者积极地配合治疗，可以有效提高患者治疗的依从性，明显增强患者的自信心，改善其自我管理行为。同时，患者之间相互督促按时完成各自短期目标，及时记录自己的治疗日记，共同分享成功的喜悦，对于目标按时完成或自我管理行为较好的给予充分肯定，可互相激励朝着下一目标共同努力。对于目标未完成或治疗依从性较低的患者，除给予言语鼓励外，还要耐心地帮助其发现问题并处理问题，以达到对自身行为进行修正的目的。

2.4.6 建立良好的社会支持 良好的社会支持系统对MHD 患者的健康有积极的作用。患者由于疾病的困扰，容易对生活和工作失去信心，因此同伴小组成员对患者的支持和帮助尤为重要。对于同伴小组的各种活动，家属应当积极参与，除了需要科学地看待疾病外，家属也需要充分认识疾病、掌握疾病的管理技能，并参与到患者整个自我管理过程中，才能充分调动患者参与自我管理的积极性。而朋友和同事的支持，可以让患者感受到自己并没有因为疾病被社会所抛弃，对患者回归社会起到很大的帮助。有研究表明，患者对社会支持的利用度越高，其自我管理状况就越好[12]。究其原因在于这部分患者善于运用现有资源对所遇到的问题做出决策，对于解决问题的自信心较高，能感受到自身存在的社会价值，心态较为积极乐观，情绪状况较好。此外，患者之间的伙伴关系对提高治疗依从性也有很大的帮助，因为他们面临着共同的问题和处境，相互支持和鼓励，更能产生共鸣。因此，家庭和医护人员应积极帮助患者获得更多的社会支持，同时要强调患者自身才是自我管理的主体，鼓励他们充分利用现有的支持资源改善自己的生活质量。

2.4.7 定期评估与讲评 在医护人员的指导下，同伴小组长每半年应组织1 次评估和讲评。评估和讲评的目的如下。（1）为了检查小组成员自我管理内容的实施情况，评估患者自我管理能力的水平现状，了解前半年自我管理能力的提升情况，总结好的经验，对自我管理状况好、进步比较明显者给予表扬和鼓励；（2）开展批评与自我批评，对没有达到预期控制目标的患者成员在自我管理行为上存在的问题进行分析，帮助患者采取正确的措施进行纠正，进一步强化患者建立有效的自我管理行为；（3）总结前半年的治疗和自我管理情况，根据每例患者自身情况科学制订下一阶段的控制目标。

对于患者自我管理水平的评估，国内外已有诸多研究，但没有统一的标准，台湾学者宋艺君开发的血液透析患者自我管理量表设置的条目较为全面，既包括与患者疾病、血液透析、透析并发症等相关的内容，也设置了患者融入社会的程度、与医护人员关系的融洽程度等条目，比较符合我国国情。因此，在对患者进行的定期评价中，可以参考宋艺君所提出的量表。

3 小 结

本文针对国内MHD 患者自我疾病管理能力普遍偏弱的现状，提出了将同伴教育小组应用到MHD 患者中的方法，通过建立包含患者、医护人员和家属的同伴教育小组，组织各种形式的小组活动，帮助患者建立自我管理意识，提高自我管理能力，增强战胜疾病的信心，使其能更好地融入到社会生活和工作中，改善其在漫长的透析治疗过程中的生活质量。 本文对同伴教育小组的组织形式、实施方案和评估手段进行了初步探索，但是同伴教育小组的有效管理和运行是一个系统工程，在实际应用中还需要根据不同的情况进行持续的改进和完善。此外，同伴教育小组的建立无疑会大量增加医护人员的工作量，医院和透析中心管理者需要改变护理观念，从改善MHD 患者生活质量出发，合理分配护理力量。

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