胡晓宇
上海市长宁区天山中医医院,上海 200051
吴银根教授巧用药对治肺系咳嗽疾病
胡晓宇
上海市长宁区天山中医医院,上海 200051
吴银根教授在长期治疗肺系疾病的过程中,秉承中医理论,针对慢性支气管炎、哮喘、间质性肺病、支气管扩张等疾病,采用了不同的药对进行治疗,旨在达到协同增效,具体体现在止咳化痰、清热凉血、滋阴清肺、补肾温阳、化瘀通络等治则方面,对指导实践、提高临床疗效具有重要意义。
咳嗽疾病;肺系;药对;吴银根
清·徐灵胎强调“善用药者,即使沉重难治之疾亦可妙手回春,不善用药者,虽平淡之品亦能害人,任医者不可不察也”。对于治疗疾病,用药正确恰当与否至关重要,历代名医均通过遣方用药体现其特色。
吴银根是上海中医药大学附属龙华医院终身教授,全国名老中医。潜心杏林近五十载,学术造诣深厚,临床经验丰富,尤其擅长诊治支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病、支气管扩张等属于中医肺系咳嗽疾病,吴教授善用药对治疗肺系咳嗽疾病,现将其有关经验整理介绍如下。
1.1 紫菀-款冬花 刘完素云:“故治咳嗽者痰为先”。紫菀、款冬花均为辛温苦润之品,功能温肺寒,润肺燥,补肺气,止
痰嗽。紫菀偏于止嗽与化痰,偏入血分,宣肺化痰而治久病热咳劳嗽;款冬花偏于止咳,偏入气分,温肺化痰而治寒咳气喘。诚如程国彭《医学心悟》所言:“盖肺体属金,畏火者,过热则咳;金性属燥,恶冷者也,过寒亦咳。”将两味药合用适用于久咳。吴教授将其配对使用于:①虚寒久咳证;②肺燥久咳;③若风湿、风热咳嗽,常应配伍他药使用。两药均蜜炙后用,取润肺之意。
例方1:化痰止咳汤:胡颓叶、紫菀、款冬花、法半夏、制南星各15 g,野荞麦根、黄荆子(包煎)各30 g。主治:痰湿咳嗽,或因痰湿停滞胸中,胸脘痞闷。
1.2 石膏-知母 石膏、知母出自白虎汤。吴崑曰:“石膏大寒,用之以清胃,知母味厚,用之以生津。”柯韵伯指出:“火炎土燥,终非苦寒之味所能治。经曰甘先入脾,又曰以甘泻之,以是知甘寒之品,乃泻胃火生津液之上剂也。”《本草汇言》载:“知母乃滋阴济水之药也。养肾水,有滋阴之功;泻肾火,有生津之效,故主阴虚不足,发热自汗,腰酸背折,百节烦疼,咳嗽无痰,头眩昏倦,耳闭眼花,小便黄赤,是皆阴虚火动之证。”张锡纯治热实脉数之证必用知母。吴教授认为,生石膏其性走而不守,善清肺胃实热,用于肺热实喘,里热重,津液未伤者,为治邪热入阳明气分之要药,偏于清。知母苦寒质润多液,其性守而不走,用于肺热燥咳,阳明热重,津液已伤者,为滋阴降火之药,偏于滋。临床上常用于治疗肺部感染兼有高热者。石膏生用剂量要大,常用30 g,知母9 g,因其大寒,故临床多配伍养胃护胃之品。
例方2:白虎汤加减:石膏30 g,知母、甘草各9 g,熟地黄、麦冬、牛膝各15 g。主治:阳明热盛,津液已伤。
1.3 青黛-熟军 清代沈金鳌《杂病源流犀烛》云:“诸血,火病也……盖血属阴,难成而易亏,人非节欲以谨养之,必至阳火盛炽,日渐煎熬,真阴内损,而吐衄妄行于上。”《济生方·吐衄》曰:“夫血之变行也,未有不因热之所发,盖血得热则淖溢”,所谓“治火即是治血”。青黛最早记载于宋代《开宝本草》,功效近似大青叶,以凉血清肝为特点,治肝经炽火,血分热毒、咯血、衄血等疾。熟军即制大黄,《神农本草经》已有记载,大黄作用广泛,配伍清热泻火药物后为治疗咯血、衄血的要药。选择熟军可减缓泻下的副作用。青黛与熟军配伍对支气管扩张咯血是非常有效的,且非常安全。一般青黛、熟大黄各9 g,如果要防止大便次数多,可加用石榴皮9~15 g。吴教授常将青黛、熟大黄用于治疗咯血,目前以支气管扩张引起的咯血为多,中医辨证属木火刑金者。
例方3:咯血方加减:青黛、熟大黄、诃子各9 g,焦栀子30 g,海蛤壳(研粉)、瓜蒌仁各15 g。主治:肝火犯肺。
1.4 苍耳子-辛夷 辛夷味辛性温,有散寒通窍之功,治风寒所致鼻塞流涕、不闻香臭等症;苍耳子味甘苦性温,善宣肺通窍,疏散风湿。两者已成治疗鼻渊不可或缺之药。目前,临床上常用于:①急性鼻炎,如有慢性鼻炎,须配以益气扶正之品方能起效;②过敏性鼻炎;③针对处于发作期或稳定期的支气管哮喘患者,在治肺的同时,要重视治鼻和喉,常用宣肺利窍之品,防治哮喘。需要注意的是苍耳子有小毒,主张间断使用,使用时可加茜草以解毒。
例方4:苍耳子散(《济生方》):苍耳子9~15 g,辛夷、白芷各15 g,薄荷3 g。主治:鼻渊及过敏性呼吸系统疾病。
1.5 桑椹-女贞子 《本草经疏》曰:“桑之精华也……甘寒益血而除热……凉血补血益阴之药。”桑椹入心肾肝经而重点在肝。《神农本草经》载女贞子作用:“主补中,安五脏,养精神,除百病。”其补养肝肾,重点在肾。桑椹、女贞子均为养阴之品,对于阴虚火旺,咳嗽痰少、干咳或无痰,或大便坚硬,目涩或干,或口干、咽干更为适用。该组药对主要用于如下疾病:①支气管扩张或肺结核反复少量咯血,运用时常加用旱莲草组成加味二至丸,咯血停止后一般减去旱莲草,桑椹、女贞子配合南北沙参、麦冬、玉竹养肺阴;②间质性肺炎,女贞子是必用之药,常和生地黄、三棱、半夏一起使用;③慢性阻塞性肺疾病。
例方5:加味二至丸:桑椹、女贞子各30 g,旱莲草15 g。主治:肺肾阴虚。
1.6 仙灵脾-巴戟天 《神农本草经》谓淫羊藿能治阴痿绝伤,益气力,利小便,强志。《圣济总录》谓治三焦咳嗽。中西医结合专家沈自尹经研究认为,哮喘普遍存在肾虚现象,部分哮喘患者表现为阴性肾虚,淫羊藿对肾虚哮喘有确切防治作用。巴戟天也是《神农本草经》记载的药物,谓之能“安五脏,补中增志,益气”。目前,将淫羊藿归为肾中阳药,阳中之阳;巴戟天为肾中阴药,阳中之阴。两者结合在一起可补肾阳,助肾气,益精血。在急性支气管炎缓解期、慢性支气管炎发作期或缓解期、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺炎需要补肾益肺治疗时,淫羊藿和巴戟天常为首选。
例方6:补肾纳气胶囊:淫羊藿、巴戟天、蛇床子各15 g。主治:肾虚夹痰和肾虚哮证、喘证。
1.7 全蝎-蜈蚣 蜈蚣、全蝎均为虫类搜剔之品。全蝎,《本草便读》谓之“走脏腑,行经络”。蜈蚣,《医学衷中参西录》谓:“走窜之力最速……凡气血凝聚之处皆能开”,蜈蚣最早记录在《神农本草经》中,苏颂著《图经本草》对《本经》疗“鬼疰”作注解时说:治尸疰、恶气、痰嗽诸方多用之。这是古人记录蜈蚣可以治痰嗽极少见的文字。吴教授在临床应用中认为其确有祛风化痰逐瘀之功,为平喘咳之良药。常用于:①支气管哮喘;②咳嗽变异性哮喘;③肺癌;④间质性肺炎;⑤肺结节病。
例方7:解痉祛风汤:蜈蚣、全蝎各3 g,蝉蜕6 g,姜黄、僵蚕各10 g。主治:肺络瘀阻,肾失气纳。主治:风痰入络,经络瘀滞,气喘咳嗽痰鸣;或风热郁表,咽喉肿痛,咽痒咳嗽,喑哑。
1.8 沙参-麦冬 《温病条辨》之益胃汤,原用于阳明温病,
胃阴损伤之证。方中麦冬味甘性寒,养阴清热,生津润燥,为润肺清心、益胃生津之上品。《珍珠囊》“治肺中伏火”。沙参补五脏之阴,尤以补肺胃之阴为要,南沙参体较轻,质松,性味苦寒,偏于祛痰。北沙参体重质坚,性味甘凉,偏于养阴,《饮片新参》载其能“养肺胃阴,治劳嗽痰血”。吴教授选用南北沙参、麦冬、玉竹组成养肺汤,用于肺结核、慢性支气管炎、支气管扩张咯血、慢性咽喉炎、自发性气胸、肺间质纤维化等肺阴虚者。
例方8:养肺汤:南沙参、北沙参、麦冬、玉竹各30 g。主治:肺阴亏虚。
1.9 京三棱-蓬莪术 三棱辛苦性平,功能破血行气,为血中气药;莪术辛苦性温,功能破气行血,为气中血药。《医学衷中参西录》认为两药为化瘀要药,对两者药性区别描述如下,“若细核两药之区别,化血之力三棱优于莪术,理气之力莪术优于三棱”。《本草经疏》云:“三棱,从血药则治血,从气药则治气。老瘀癥瘕积聚结块,未有不由血瘀、气结、食停所致……此所以能治一切凝结停滞有形之坚积也。”同时或加用莪术,《图经本草》曰:“治积聚诸气,为最要之药,与京三棱同用为良。”吴教授将两药合用对呼吸系统疾病常用于:①间质性肺炎、特发性肺纤维化,见胸闷气短,舌暗、唇绀者,与补肺肾化痰通络药物合用,达到祛瘀目的;②肺部肿瘤需要破血行气、攻坚消积者;③肺结节病;④多发双肺斑片慢性肺炎或机化性肺炎,胸片见浸润影;⑤肺部舌叶炎症。
例方9:肺纤煎方加减:京三棱、蓬莪术、麦冬、生半夏各15 g,黄芪20 g,党参、南沙参、北沙参各30 g,蜈蚣、全蝎各3 g,黄芩10 g。主治:肺络痹阻。肺纤煎方专门为肺间质性疾病肺纤维化所设,方中有三对药对,除了京三棱、蓬莪术以外,还有蜈蚣、全蝎和沙参(南沙参、北沙参)、麦冬两对药对。该方集中体现了吴教授通补肺络、通络散结治疗肺间质性疾病肺纤维化的观点。
2.1 阴阳平和 阴阳学说理论在中医学领域中占有极其重要的地位。阴阳平衡是建立在阴阳对立、阴阳互根、阴阳胜负消长动态平衡的基础上,阴阳平衡在中医治疗方面具有指导意义,故《素问·平人气象论》中提到:“平人者,不病也”。且阴阳平衡无处不在,既有阴阳平衡,又有阳中之阴阳平衡和阴中之阴阳平衡。具体到吴教授遣方用药上,集寒热温凉、升降沉浮等治则于一方者不鲜见。如前文所提清热药对石膏、知母,生石膏走而不守,善清肺热津液未伤者,偏于清。知母守而不走,用于肺热阳明津伤者,为滋阴降火之药,偏于滋,如此就达到阴中之阴阳平衡。又如补肾药对仙灵脾、巴戟天,两者虽然都是补肾之阳药,但仙灵脾被归为肾中阳药,阳中之阳。巴戟天为肾中阴药,阳中之阴。两者结合在一起可补肾阳,助肾气、益精血,在哮喘及间质性肺炎肾虚型中应用广泛,故属于阳中之阴阳平衡。
2.2 病证兼顾 辨证考虑疾病的阶段性和类型性,不考虑疾病的全过程,确实是有失偏颇的,在临床操作中也是较难施行的,原因很清楚。在疾病的整个过程中,包括发病原因、病变规律、转归预后等都没有搞清楚,对疾病还没有一个总体的认识,要想认识疾病的每一阶段或某一类型的病变本质,必定是困难的,辨证的确切率也必定不会高。吴教授认为,临床治疗上,必须坚持辨病和辨证相结合。病的症状比较直观;证的机理相对抽象,中医传统理论中一向对辨证论治非常重视,但辨病似乎有所不足。事实上,汉代张仲景在《伤寒论》六经辨证中已经提到辨证和辨病的关系,如辨太阳病脉证并治、辨阳明病脉证并治等,而且还列有合病、并病。
如前文所提药对辛夷-苍耳子,均有通窍之功,而辛夷又可散寒,苍耳子善于宣肺,疏散风湿,吴教授治疗鼻渊,无论肺经风热型、肝胆郁热型、脾胃湿热型、脾气虚弱型、肺气虚寒型等,以上二药均为不可或缺之要药。又如,治疗间质性肺炎必用京三棱、蓬莪术,盖间质性肺炎一病,无论何种证型,其基本病机为肺络痹阻,故用之以化瘀通络,在此基础上或补益肺气,或补肾纳气,或滋阴以固有形之阴(如肺之脉络)。
2.3 重在补肾 肾藏精,为先天之本。《类证治裁》提出“肺为气之主,肾为气之根”。咳嗽虽属肺所主,其标在肺,然其本在肾,因此,肺系疾病后期,本已亏虚易招致往往出现肺肾两亏,包括久病及肾和肾虚及肺。因肾具“水火”属性,故临床上也有阴虚阳虚两种情况。多归属于肺肾气虚和肺肾阴虚两型。药对之仙灵脾、巴戟天侧重温肾补气,临床多用于慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。药对之桑椹、女贞子侧重滋肾阴填精,临床多用于肺结核等。上述两组药对,均为补肾之药,吴教授在临床上经常使用,尤其是在冬令膏方中的运用更为多见。
吴银根教授在肺系咳嗽疾病治疗方面善于使用药对,其阴阳平和、病证兼顾、重在补肾的临床指导思想具有实用性和可行性的特点,值得临床运用。
(责任编辑:刘淑婷)
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2015-05-20
胡晓宇(1973-),男,主治医师,研究方向:中医药治疗肺系疾病。