冠状动脉造影显示血管通畅的急性下壁心肌梗死一例报道

刘 琼，谭华清，杜剑波

·病例报告·

冠状动脉造影显示血管通畅的急性下壁心肌梗死一例报道

刘 琼，谭华清，杜剑波

急性心肌梗死发病率高、病死率高，被称为“人类健康的头号杀手”。急性心肌梗死是临床常见病，常以胸痛症状、心肌酶学改变及心电图动态演变为诊断依据，但极易误诊及漏诊。本文报道1例冠状动脉造影显示血管通畅的急性下壁心肌梗死患者，以提高临床医师对其认识。

下壁心肌梗死；冠状血管造影术；病例报告

心肌梗死是由于冠状动脉急性狭窄或闭塞而引起供血持续减少或终止，导致心肌严重缺血和坏死，该病是临床常见病，但极易误诊及漏诊。本文报道1例冠状动脉造影结果显示血管通畅的急性下壁心肌梗死，旨在提高临床医师对急性心肌梗死诊断的认识，以减少误诊及漏诊率。

1 病例简介

患者，男，45岁，2014-11-07 19:00左右饮用药酒半小时后出现胸痛不适，持续2 h后前往当地县级医院急诊科就诊，心电图提示下壁导联ST-T抬高，诊断为急性下壁心肌梗死，行尿激酶溶栓后胸痛仍未缓解，血压下降至84/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心电图提示下壁ST-T导联回落<50%，溶栓不成功。因此，患者于2014-11-08 3:40就诊于娄底市中心医院，3:45患者突发意识丧失，脸色发绀，心电监护示心室纤颤，立即给予电除颤1次(360 J)，随后恢复为窦性心律。入院时体检：体温 36.5 ℃，脉搏74次/min，呼吸频率22次/min，血压112/64 mm Hg；急性危重病容，颈静脉无怒张，双肺呼吸音可，左下肺闻及少许湿啰音。心率74次/min，律齐，闻及期前收缩，无杂音。既往有高血压病史及长期吸烟饮酒史，无冠心病及胸痛病史。于5:20行冠状动脉造影，结果显示冠状动脉呈均衡型，左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉未见明显狭窄，未见血栓影，可见散在斑块影(见图1)，远端血流TIMI 3级，诊断为冠状动脉粥样硬化。实验室检查：(1)血常规：白细胞计数(WBC)7.99×109/L，血小板计数(PLT)378×109/L，中性粒细胞分数为0.83，血红蛋白(Hb)135 g/L，肌钙蛋白I(TnI)0.51 μg/L，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)83 ng/L，D-二聚体1 380 μg/L；(2)心肌酶学：肌酸激酶(CK)892 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)68 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)222 U/L，肌红蛋白(MYO)532 μg/L；(3)肝功能：天冬氨酸氨基转移酶(AST)69 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)67 U/L；(4)血脂：总胆固醇(TC)3.50 mmol/l，三酰甘油(TG)0.96 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.83 g/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.15 mmol/L，载脂蛋白A(ApoA)0.90 g/L，载脂蛋白B(ApoB)0.80 g/L；(5)肾功能、血糖均正常，颅脑CT正常，肺部CT显示双下肺肺炎、双侧胸腔少量积液。心脏彩超：左心室下壁节段性室壁运动异常，左心室舒张功能减低，主动脉瓣反流(轻)，射血分数59.8%。入院后给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙三联抗凝治疗，入院后第2天心率转为房颤律，给予美托洛尔控制心率后，于入院第3天心率转复窦性心律，患者胸痛逐渐缓解。复查心肌酶学：CK-MB 14 U/L，CK 146 U/L，LDH 263 U/L，心肌酶学下降，住院6 d后病情好转，要求出院，出院至今无胸痛发生。

2 讨论

世界卫生组织(WHO)制定的心肌梗死诊断标准包括缺血症状、心电图异常改变及心肌酶学改变，判断心肌梗死的主要依据是胸痛症状、心肌缺血时心电图动态变化及以AST、CK、CK-MB、LDH为主的心肌酶学的动态演变。本例患者伴有胸痛症状、心电图动态变化、血清酶学指标上升及既往高血压病史，均符合急性下壁心肌梗死的诊断。但患者急诊溶栓后胸痛未缓解，ST-T段未见明显回落，且行冠状动脉造影未发现明显血管狭窄及血管斑块影，因此对确诊急性下壁心肌梗死产生疑问。如果单从心肌酶学、肌钙蛋白和心电图变化方面应高度怀疑急性下壁心肌梗死，但冠状动脉造影结果不支持急性下壁心肌梗死的诊断。于是患者又进行心脏彩超检查，结果考虑下壁阶段性室壁运动异常，与心电图上、下壁ST-T抬高相符。目前，根据新定义心肌梗死可分为5种类型，I型较常见，为由原发冠状动脉事件(如斑块侵蚀破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死。患者胸痛是发生在大量饮用药酒后，考虑是饮酒后诱发冠状动脉痉挛而导致缺血性心肌梗死，符合Ⅱ型，即继发于氧耗增加或氧供减少(如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)而导致缺血性心肌梗死。冠状动脉痉挛是指心外膜下传导动脉发生一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞，导致心肌缺血的一组临床综合征。大量饮酒或吸烟极易引发冠状动脉痉挛[1]，心理应激状态下交感神经过度兴奋也可导致心脏血管收缩，从而诱发冠状动脉痉挛。临床研究表明，冠状动脉造影结果正常的急性心肌梗死预后较好[2]。Biteker等[3]曾报道过4名儿童因过敏而诱发的急性心肌梗死，冠状动脉造影结果显示，冠状动脉均正常，考虑其发病机制为低血压、休克引起的冠状动脉供血不足。

综上所述，临床医师在诊断急性心肌梗死时，仅动态观察心肌酶学变化及心电图ST-T改变是不足的，应结合患者既往病史、发病原因、心脏彩超、冠状动脉造影结果综合分析，以提高患者诊断率。且心肌梗死定义的更新也为临床诊断急性心肌梗死提供了更多的信息和帮助，同时打破了以往急性心肌梗死的临床诊断思维。

注：a为回旋支散在斑块影；b为左主干未见明显狭窄

图1 冠状动脉造影结果

Figure 1 Coronary angiography results

[1]史云峰.冠心病的防治与健康[M].上海：上海利学普及出版社，1995：10.

[2]Raymond R，Lynch J，Undexwood D.Myocardial infarction and normal coronary arteriography：a 10 year clinical and risk analysis of 74 patients[J].J Am Coll Cardio1，1988，11(3)：471-477.

[3]Biteker M，Duran NE，Biteker FS，et al.Allergic myocardial infarction in childhood：Kounis syndrome[J].Eur J Pediatr，2010，169(1)：27-29.

(本文编辑：谢武英)

Acute Inferior Wall Myocardial Infarction with Normal CAG：A Case Report

LIUQiong，TANHua-qing，DUJian-bo.LoudiCentralHospital，Loudi417000，China

As "the first killer of human health"，acute myocardial infarction is very common on clinic，with high morbidity and fatality rate.Chest pain，myocardial enzymology changes and electrocardiogram dynamic changes were main diagnostic basis of diagnostic basis，but the misdiagnose rate and missed diagnosis rate were always at a high level.This paper reported an acute inferior wall myocardial infarction patient with normal CAG，to improve the awareness of clinicians.

Inferior wall myocardial infarction；Coronary angiography；Case reports

417000 湖南省娄底市中心医院

刘琼，湖南省娄底市中心医院；E-mail：269497882@qq.com

R 542.22

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.039

2015-03-01；

2015-06-12)

刘琼，谭华清，杜剑波.冠状动脉造影显示血管通畅的急性下壁心肌梗死一例报道[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(6)：119-120.[www.syxnf.net]

Liu Q，Tan HQ，Du JB.Acute inferior wall myocardial infarction with normal CAG：a case report[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：119-120.